子宮頸管狭窄（しきゅうけいかんきょうさく、 または ）は、子宮頸部の外子宮口、子宮頸管または内子宮口が狭窄し、子宮腔への通過が困難または不可能となった状態である。頸管狭窄、子宮頸部狭窄とも呼ばれる。 概要 多くは、子宮頸管内の癒着・瘢痕形成によって管腔が狭小化または閉鎖する後天性病変である。原因には、 子宮頸部円錐切除術 LEEP・LLETZなどの子宮頸部切除 子宮内膜焼灼術 子宮頸部外傷 感染・炎症 放射線治療 子宮頸癌・子宮内膜癌 閉経後の低エストロゲン状態 などがある。
不完全な狭窄では無症状のことも多いが、高度または完全閉鎖では、 月経困難症 骨盤痛 続発性無月経 子宮留血症 子宮留水症 子宮留膿症 不妊 などを生じる場合がある。
また子宮鏡検査、子宮内膜生検、胚移植などで子宮腔へ器具を挿入する際の障害となり、無理な頸管拡張によって子宮穿孔、子宮頸部裂傷、偽腔形成などを起こす危険もある。
定義 子宮頸管狭窄について、国際的に統一された単一の診断基準は存在しない。
過去には、 直径2.5 mmのHegar拡張器が子宮頸管を通過できない状態 を子宮頸管狭窄とする定義が提案されている。
また外子宮口については、 外子宮口径4.5 mm未満 を狭窄とする定義も報告されている。
一方、臨床では、 子宮ゾンデを挿入できない 子宮鏡を通常の操作で通過させられない 子宮頸管へ特別な拡張操作を必要とする などを基準として診断する研究もある。
このため、報告される有病率や術後発生率は診断基準によって大きく異なる。
解剖 子宮頸管は、 外子宮口 頸管 内子宮口 から構成され、腟と子宮腔を連絡する。
子宮頸管狭窄はこれらの一部または複数に発生する。
2016年にBettocchiらが提唱した分類では、狭窄部位によって以下の4型に分類される。
型 狭窄部位 I型 外子宮口 II型 子宮頸管および内子宮口 III型 内子宮口 IV型 外子宮口および内子宮口
狭窄は単純な管腔径縮小から、線維性癒着による完全閉鎖まで連続的な重症度を示す。
疫学 子宮頸管狭窄の正確な有病率は不明である。
無症状例が多く、通常は、 子宮鏡検査 子宮内膜検査 子宮頸癌検診 不妊治療 などで子宮頸管へアクセスしようとした際に初めて判明するためである。
31,052件の外来子宮鏡検査を解析した過去の大規模症例集積では、32.7％に何らかの子宮頸管狭窄が認められ、そのうち70.1％が閉経後女性であったと報告されている。
ただしこれは子宮鏡検査を受けた患者集団における頻度であり、一般女性人口の有病率を示すものではない。
円錐切除後の子宮頸管狭窄率も、術式、切除深度、年齢、閉経状態、診断基準によって大きく異なる。
2018年の奈良県立医科大学の円錐切除352例の検討では、術後頸管狭窄は6例（1.7％）であった。
一方、過去の研究では円錐切除後の狭窄率として約4～17％など、より高い値も報告されており、定義の違いに注意が必要である。
原因 子宮頸管狭窄は先天性と後天性に分けられるが、後天性がはるかに多い。
先天性
先天性子宮頸管狭窄はまれである。
重症例では子宮頸部無形成・子宮頸管閉鎖などの先天性女性生殖器形態異常との連続性が問題となる。
機能性子宮内膜を有しながら流出路が高度に狭窄している場合には、初経後から、 周期性下腹部痛 原発性無月経または過少月経 子宮留血症 などを呈する場合がある。
先天性の完全な頸部欠損・閉鎖については一般に子宮頸部無形成として区別される。
子宮頸部円錐切除術 子宮頸部円錐切除術は後天性子宮頸管狭窄の代表的原因である。
円錐切除では子宮頸部組織を円錐状に切除するため、治癒過程で、 線維化 瘢痕収縮 頸管粘膜の癒着 が生じ、子宮頸管が狭窄する場合がある。
リスクは、 深い切除 大きな切除体積 閉経後 低エストロゲン状態 などで高くなることが報告されている。
2022年の日本の研究では、円錐切除後に全腹腔鏡下子宮全摘術を受けた27例中11例に、子宮ゾンデ挿入困難と定義した頸管狭窄が認められた。
ただしこれは円錐切除後に子宮全摘術を必要とした選択された患者集団であり、一般的な円錐切除後発生率を示すものではない。
LEEP・LLETZ 子宮頸部上皮内病変に対する、 LEEP（） LLETZ（） でも子宮頸管組織を切除・焼灼するため、術後瘢痕による狭窄を生じる場合がある。
レーザー・凍結療法 子宮頸部病変に対する、 レーザー治療 凍結療法 などでも組織損傷後の瘢痕形成によって子宮頸管狭窄を生じることがある。
日本でもレーザー円錐切除術の術後合併症の一つとして子宮頸管狭窄が認識されている。
子宮内膜焼灼術 過多月経などに対する子宮内膜焼灼術（）後に、子宮峡部・内子宮口周辺へ瘢痕形成が起こり、子宮頸管・子宮腔への交通が狭窄する場合がある。
残存子宮内膜から出血が続く場合には、閉塞した子宮腔に血液が蓄積して子宮留血症や周期性疼痛を生じることがある。
閉経 閉経後にはエストロゲン濃度低下によって、 子宮頸部萎縮 腟萎縮 組織の線維化 が進み、子宮頸管が徐々に狭窄することがある。
特に閉経後女性では内子宮口の狭窄が多いとされる。
無症状の場合も多いが、子宮腔内に分泌液が貯留して子宮留水症となることがある。
放射線治療 骨盤内放射線治療後には組織の線維化・瘢痕形成によって子宮頸部・腟が狭窄する場合がある。
子宮頸癌などの治療後では、腫瘍再発による狭窄との鑑別も必要となる。
悪性腫瘍 子宮頸癌や子宮体癌などが子宮頸管へ浸潤・圧迫すると、頸管が狭窄・閉塞することがある。
特に閉経後女性で新たに、 子宮留水症 子宮留血症 子宮留膿症 を認める場合には、良性の萎縮性狭窄だけでなく悪性腫瘍を除外する必要がある。
感染・炎症 子宮頸管炎、腟炎などによる慢性炎症後の瘢痕形成によって子宮頸管狭窄を生じる場合がある。
その他 その他の原因・関連因子として、 子宮頸部外傷 子宮内容除去術・掻爬術の既往 未経産 タモキシフェン使用 大型ナボット嚢胞 子宮頸部子宮筋腫 などが報告されている。
症状
不完全狭窄では月経血や分泌物が排出できるため、多くは無症状である。
完全または高度狭窄では症状を呈しやすい。
月経異常 生殖年齢女性では、 過少月経 続発性無月経 月経周期に一致する疼痛 を呈する場合がある。
円錐切除後に、それまで正常であった月経量が著しく減少し、同時に月経痛が増悪した場合には頸管狭窄を考慮する。
月経困難症・骨盤痛 狭窄によって月経血の排出抵抗が増加すると、強い月経困難症や骨盤痛を生じることがある。
完全閉鎖となり子宮留血症を形成すると、疼痛が著明となる場合がある。
子宮留血症
完全な子宮頸管閉鎖では月経血が子宮腔内へ蓄積し、子宮留血症（hematometra）を形成する。
2016年に日本から報告された円錐切除後重症頸管狭窄2例のうち1例では、再発性頸管狭窄と子宮留血症による月経困難症を認めた。
子宮留水症・子宮留膿症 閉経後などで月経が存在しない場合には、子宮分泌物が排出できず子宮留水症（hydrometra）となる場合がある。
さらに感染が加われば子宮留膿症（pyometra）となる。
子宮留膿症では発熱、腹痛、悪臭を伴う排液などを呈する場合があり、重症化すれば敗血症や子宮穿孔につながる可能性がある。
子宮内膜症との関係 月経血流出が妨げられると卵管を介した逆行性月経が増加し、子宮内膜症と関連する可能性がある。
2024年のレビューでは、慢性骨盤痛を有する女性における外子宮口狭窄と子宮内膜症との関連を示す報告が紹介されている。
ただし、子宮頸管狭窄が子宮内膜症を直接引き起こすという因果関係は十分に確立していない。
不妊 子宮頸管狭窄は不妊の一因となる可能性がある。
機序として、 精子の子宮腔への通過障害 頸管粘液排出異常 子宮内授精用カテーテルの挿入困難 胚移植カテーテルの挿入困難 などが考えられる。
アメリカ生殖医学会（ASRM）は不妊女性の診察で子宮頸管狭窄などの頸部病変を認めた場合には追加評価が必要としている。
一方ASRMは、頸管粘液異常や精子‐頸管粘液相互作用のみが不妊の唯一または主要原因となることはまれとしている。
したがって、不妊患者に子宮頸管狭窄を認めても、それだけを原因と断定せず他の不妊因子も評価する必要がある。
検査・処置への影響 子宮頸管は子宮腔への唯一の自然なアクセス経路であるため、狭窄は多くの婦人科診療へ影響する。
子宮頸癌検診 外子宮口が高度に狭窄すると、頸管内へブラシを挿入できず、十分な細胞診検体を採取できない場合がある。
円錐切除後の狭窄では、治療後の子宮頸部上皮内病変・癌のフォローアップを困難にするという問題がある。
子宮内膜検査 子宮内膜細胞診・組織診用器具を子宮腔へ挿入できず、異常子宮出血や子宮内膜癌の精査が困難となる場合がある。
この問題は特に閉経後女性で重要である。
子宮鏡 子宮鏡を狭窄部へ無理に挿入すると、 子宮頸部裂傷 偽腔形成 子宮穿孔 を起こす可能性がある。
不妊治療 子宮内授精、胚移植などのカテーテル挿入が困難になる場合がある。
反復する困難な胚移植では頸管狭窄の治療が検討されることがある。
診断 子宮頸管狭窄の診断は、身体診察・器具挿入・子宮鏡所見などに基づく。
画像検査のみで頸管の開通性や癒着を正確に診断することは難しい。
内診・外子宮口観察
外子宮口狭窄では腟鏡診で外子宮口が、 点状 線状 ほぼ閉鎖 しているのを確認できる。
子宮頸部細胞診用ブラシを挿入できないことで初めて発見される場合もある。
子宮ゾンデ・頸管拡張器
子宮ゾンデやHegar拡張器が通過しない場合に狭窄と判断する方法がある。
ただし、盲目的に強い力を加えると偽腔形成や子宮穿孔を起こす危険がある。
超音波検査 経腟超音波では子宮頸管狭窄そのものを直接診断できない場合が多い。
一方、その結果として生じる、 子宮留血症 子宮留水症 子宮留膿症 などの子宮腔内液体貯留の検出には有用である。
子宮鏡 子宮鏡は子宮頸管狭窄の診断および治療におけるゴールドスタンダードとされる。
子宮頸管内を直接観察し、 狭窄部位 狭窄長 線維性癒着 内子宮口閉鎖 などを確認できる。
細径子宮鏡の普及によって、従来なら全身麻酔下で拡張を要した患者でも外来子宮鏡で処置可能な場合が増えている。
治療適応 無症状の軽度狭窄では必ずしも治療を必要としない。
治療が検討されるのは、 子宮留血症 子宮留水症 子宮留膿症 強い月経困難症 続発性無月経 不妊治療・胚移植への障害 子宮内膜検査が必要 などの場合である。
閉経後女性で子宮腔内液体貯留を認め、子宮内膜が肥厚している場合には、悪性疾患を除外するため狭窄を解除して子宮内膜評価を行う必要がある場合がある。
非手術的頸管前処置 子宮鏡や手術前に、頸管を軟化・拡張しやすくする処置が行われる場合がある。
ラミナリア ラミナリアは乾燥した海藻由来の浸透圧性拡張材で、頸管内の水分を吸収して膨張し、機械的に頸管を拡張する。
最大効果には一般に数時間から約24時間を要する。
既に高度な外子宮口狭窄がある場合には、ラミナリア自体を挿入できないことがある。
ミソプロストール ミソプロストールはプロスタグランジンE1誘導体で、子宮頸部を軟化させる作用を利用して子宮鏡前処置に使用されることがある。
閉経前女性などでは、子宮鏡挿入困難が予想される症例で頸管拡張を容易にする可能性がある。
一方、作用の一部はエストロゲン依存性であるため、閉経後など低エストロゲン状態では効果が弱くなる傾向がある。
ミソプロストールの用量・投与経路・投与時期は研究によって異なり、すべての子宮鏡検査に一律に使用するものではない。
機械的頸管拡張 HegarまたはPratt拡張器などを用いて、狭窄した子宮頸管を段階的に拡張する。
比較的単純な狭窄では有効である。
しかし盲目的な拡張では、 偽腔形成 子宮頸部裂傷 子宮穿孔 を起こす可能性がある。
また瘢痕性狭窄では再狭窄を生じる場合がある。
子宮鏡下治療 高度な子宮頸管狭窄では子宮鏡下治療が中心となる。
2024年のレビューでは、特に重度狭窄に対する手術的子宮鏡が最も高い成功率を示し、現在のゴールドスタンダードとされている。
直視下に、 線維性癒着を剥離 狭窄部を切開 閉鎖した外子宮口・内子宮口を開放 する。
軽度癒着では5 Fr鉗子などによって瘢痕組織を徐々に開く方法が用いられる。
高度な線維性狭窄では電極などで狭窄部を放射状に切開する場合がある。
超音波ガイド 完全閉鎖に近い高度狭窄では、子宮鏡だけでは正常頸管方向が分からないことがある。
この場合、経腹・経直腸超音波ガイドを併用し、 子宮腔方向 器具先端 を確認しながら処置することで穿孔リスクを減らす。
極めて高度な症例では、超音波ガイド下に針とガイドワイヤーを子宮腔へ通し、その経路を段階的に拡張する方法も報告されている。
再狭窄 子宮頸管狭窄治療後の重要な問題が再狭窄である。
特に、 強い瘢痕形成 円錐切除後 閉経後 低エストロゲン状態 では再閉鎖する場合がある。
再狭窄予防として、 頸管ステント カテーテル 子宮内器具 などさまざまな方法が研究されているが、標準化された単一の方法は確立していない。
ステント 円錐切除後に一時的な頸管ステントを留置して管腔を維持する方法が報告されている。
過去の33例の研究では、術後2週間ステントを留置し、6か月後の頸管狭窄率が6％であった。
一方、2021年に行われた新しい狭窄予防器具の無作為化比較試験では、器具使用群と非使用群の狭窄率に有意差を認めなかった。
したがって予防器具の有効性については確立していない。
レボノルゲストレル放出子宮内システム 重症狭窄に対して拡張後にレボノルゲストレル放出子宮内システム（LNG-IUS）を留置する方法が報告されている。
理論上、 器具自体による頸管開存維持 子宮内膜菲薄化による月経量減少 の双方が期待される。
2016年に獨協医科大学などから、円錐切除後の高度頸管狭窄を有する日本人女性2例に対し、頸管拡張後にLNG-IUSを留置した症例が報告された。
2例とも症状が改善し、5か月後のLNG-IUS抜去後も追跡期間中は無症状であった。
ただし2症例のみの症例報告であり、2024年レビューも大規模研究による検証が必要としている。
したがってLNG-IUSを子宮頸管狭窄の標準的再狭窄予防法とみなすことはできない。
円錐切除後の予防 円錐切除では必要以上に深い・大きな切除を避けることが、頸管狭窄だけでなく将来の妊娠における子宮頸部機能を温存するうえでも重要となる。
2018年の日本の352例の研究では、妊孕性を考慮して症例に応じた切除範囲を選択すべきとされている。
別の日本の399例の検討では、授乳期に円錐切除を行う場合には頸管狭窄予防が重要であると指摘されている。
授乳期は低エストロゲン状態となるため、閉経後と同様に組織萎縮・狭窄へ影響する可能性が考えられる。
閉経後女性 閉経後女性では子宮頸管狭窄そのものは無症状で経過する場合が多い。
しかし子宮腔内に液体貯留を認める場合には、 良性萎縮性狭窄 子宮内膜ポリープ 子宮内膜増殖症 子宮内膜癌 子宮頸癌 などを鑑別する必要がある。
2024年レビューでは、閉経後女性で頸管狭窄と子宮腔内液体貯留を認め、超音波で子宮内膜厚が3 mmを超える場合、狭窄を解除して液体を排出し、子宮腔観察・子宮内膜生検を行うことを推奨している。
予後
軽度狭窄は無症状のまま経過することがある。
症候性狭窄では適切に再開通できれば、 月経血流出 疼痛 子宮留血症 などが改善する。
一方、線維化が高度な症例では再狭窄を繰り返す場合がある。
予後は、 狭窄原因 狭窄長 閉塞程度 年齢 エストロゲン状態 既往手術 などによって異なる。
悪性腫瘍が原因の場合の予後は頸管狭窄ではなく原疾患によって決定される。
関連項目 子宮頸部 子宮頸部円錐切除術 子宮頸部上皮内腫瘍 子宮頸癌 子宮留血症 子宮留膿症 子宮頸部無形成 月経困難症 続発性無月経 子宮内膜症 不妊症 子宮鏡 レボノルゲストレル放出子宮内システム
脚注