子宮留水腫（しきゅうりゅうすいしゅ、）は、子宮腔内に粘液・漿液などの非血性かつ非膿性の液体が貯留し、子宮腔が拡張した状態である。子宮留水症とも呼ばれる。 概要 子宮腔内への液体貯留を総称して子宮留腫と呼ぶことがあり、その内容物によって、 子宮留水腫（）：粘液・漿液など 子宮留血腫（）：血液 子宮留膿腫（）：膿 に区別される。
代表的な機序は、子宮頸管狭窄などによって子宮腔からの分泌液排出が妨げられることである。特に閉経後女性では、低エストロゲン状態による子宮頸部の萎縮・狭窄を背景として偶然発見されることがある。
一方、子宮頸癌・子宮内膜癌などによる頸管閉塞や子宮腔内病変に伴う場合もあるため、特に閉経後の新規子宮腔内液体貯留では、単なる良性頸管狭窄と決めつけず原因検索を行うことが重要となる。
用語 hydrometraは、子宮腔内に水様・粘液性・漿液性の液体が貯留した状態を指す。
日本語医学文献では、 子宮留水腫 子宮留水症 の双方が使用される。
2009年の『日本臨床』では「子宮留水腫・子宮留血腫」として扱われており、日本産科婦人科学会の教育資料でも、閉経後の子宮萎縮に伴う頸管狭窄などによって子宮腔内へ浸出液が貯留した状態を子宮留水症と説明している。
本項では、医学文献の題名として使用例が明確な「子宮留水腫」を記事名とする。
子宮留血腫との違い
子宮留血腫（hematometra）は子宮腔に血液が貯留した状態である。
生殖年齢女性で完全な頸管閉塞があり、機能性子宮内膜から月経血が産生される場合には子宮留血腫となりやすい。
一方、閉経後など月経のない患者で頸管が閉塞した場合には、子宮腔・子宮内膜から生じる分泌液が蓄積し、子宮留水腫となることがある。
ただし実際の貯留液は漿液性から血性まで連続的であり、画像所見のみでは内容物の性状を完全に確定できない場合がある。
子宮留膿腫との違い
子宮留膿腫（pyometra）は子宮腔に膿が貯留した状態である。
子宮留水腫が存在する子宮腔に感染が加わることで、内容物が膿性となることもある。
子宮留膿腫では、 発熱 下腹部痛 悪臭を伴う性器分泌物 炎症反応上昇 などを呈する場合がある。
これに対し単純な子宮留水腫は無症状で偶然発見されることが多い。
水子宮腟症との違い
水子宮腟症（hydrometrocolpos）は、子宮だけでなく腟にも液体が貯留する病態であり、主として胎児・新生児・乳児の先天性生殖器流出路閉塞でみられる。
これに対してhydrometraは基本的に子宮腔内への液体貯留を指し、成人、特に閉経後女性の頸管狭窄でみられることが多い。
病態 正常な子宮では子宮腔内に分泌された少量の液体は子宮頸管を通じて排出される。
しかし、 子宮頸管狭窄 子宮頸管閉鎖 腫瘍による閉塞 などによって排出路が障害されると、液体が子宮腔内へ徐々に蓄積する。
液体量が増えるにつれて子宮腔は拡張する。
貯留量はごく少量から巨大なものまで幅があり、子宮留水腫と診断するための統一された液体量の閾値は存在しない。
原因 子宮頸管狭窄
子宮頸管狭窄は子宮留水腫の代表的原因である。
子宮頸管が完全または高度に狭窄すると、子宮腔内の分泌液を正常に排出できなくなる。
2024年のレビューでは、完全頸管狭窄によって、 hematometra hydrometra pyometra が形成され得ることが示されている。
閉経後の萎縮 閉経後にはエストロゲン濃度が低下し、 子宮頸部萎縮 子宮頸管狭窄 腟萎縮 が進行する。
このため子宮腔の分泌液が排出されにくくなり、子宮留水腫を形成する場合がある。
日本産科婦人科学会の教育資料でも、閉経後の子宮萎縮に伴う頸管狭窄を子宮留水症の代表的背景としている。
子宮頸部手術
子宮頸部円錐切除術、LEEP・LLETZなどの子宮頸部治療後に瘢痕性子宮頸管狭窄を生じると、子宮留水腫が形成される場合がある。
閉経後または低エストロゲン状態では術後狭窄が起こりやすくなることがある。
放射線治療 骨盤内放射線治療後には子宮頸部・腟に線維化が生じ、子宮頸管が狭窄・閉鎖する場合がある。
その結果、子宮腔内へ分泌液が蓄積して子宮留水腫となることがある。
炎症 子宮頸管炎、子宮内膜炎などの炎症後に瘢痕性狭窄が形成され、排液障害を生じる場合がある。
2023年に報告された186人の子宮腔内液体貯留患者の研究では、炎症性病変も一定割合に認められた。
ただし同研究は単一施設の子宮鏡検査患者を対象とした観察研究であり、その割合を一般人口へ直接適用することはできない。
子宮内膜結核 女性性器結核による子宮内膜炎や頸管狭窄に伴い、子宮留水腫を形成することがある。
2005年には日本から、66歳女性が大量の悪露を主訴として受診し、超音波・MRIで子宮留水腫を認め、子宮内膜組織と腟分泌物の培養から結核菌が検出された子宮内膜結核症例が報告されている。
抗結核薬治療後には子宮内貯留物の消失が確認された。
このような感染症は子宮留水腫の一般的原因ではないが、原因不明例では背景疾患の一つとなり得る。
子宮頸癌 子宮頸癌が子宮頸管を狭窄・閉塞すると、子宮腔内分泌液が排出されず子宮留水腫を生じる場合がある。
特に閉経後女性では、年齢による良性頸管狭窄と腫瘍性閉塞を鑑別する必要がある。
子宮内膜癌 子宮内膜癌に伴って子宮腔内液体貯留が認められる場合がある。
一方、子宮留水腫そのものが子宮内膜癌を意味するわけではない。
2023年の単一施設研究では、超音波でhydrometraと診断され子宮鏡・病理検査を受けた186人のうち、婦人科腫瘍が5.91％に認められた。
同研究では、 貯留液量が多い 異常性器出血 高BMI が腫瘍との関連因子として報告された。
ただしこれは選択された患者群における観察研究であり、子宮留水腫患者の5.91％が一般に癌であるという意味ではない。
子宮頸部腺性病変 子宮頸部の分葉状頸管腺過形成（）では多量の粘液分泌が生じることがある。
特に閉経後に頸管狭窄を伴うと、分泌された粘液が子宮腔へ蓄積し子宮留水腫として発見される場合がある。
このため閉経後の子宮留水腫を認めた場合、子宮頸部上部に多嚢胞性病変などが存在しないか評価することも重要となる。
その他の原因 そのほか、 子宮内膜ポリープ 子宮筋腫 子宮内腔癒着 子宮頸部の良性腫瘤 などによって排液障害が生じる場合がある。
また極めてまれに、尿路と女性生殖器の瘻孔によって尿が子宮内へ流入し、hydrometraを形成することもある。
2013年には日本から、直腸癌術後の尿管損傷による尿管卵管瘻を介して尿が卵管・子宮へ流入し、子宮留水腫を生じた71歳女性が報告されている。
症状 子宮留水腫は無症状のことが多い。
特に閉経後の少量貯留では、婦人科検診や他疾患の画像検査で偶然発見される場合がある。
2015年の日本の無症状閉経後女性4,794人を対象とした経腟超音波検診研究では、二次検査を受けた内膜肥厚例30人のうち1人に子宮留水腫が認められた。
貯留量が多い場合には、 下腹部膨満 骨盤内圧迫感 下腹部痛 水様性帯下 などを呈することがある。
感染を合併すれば子宮留膿腫となり、発熱や悪臭を伴う性器分泌物などを生じる場合がある。
閉経後出血
閉経後出血を伴う場合には、子宮内膜癌・子宮頸癌などの悪性疾患を除外する必要がある。
子宮留水腫自体は良悪性を判定する所見ではなく、 子宮内膜厚 子宮内膜形態 子宮頸部形態 性器出血 などを総合的に評価する。
診断
子宮留水腫は主として画像検査で発見される。
診断では、 子宮腔内に液体が存在すること 液体貯留を起こした原因 悪性・感染性病変の有無 を評価する。
経腟超音波検査 経腟超音波検査は子宮留水腫を検出する主要な検査である。
典型的には子宮内膜腔が液体によって拡張し、内部が無エコーまたは低エコーとして描出される。
漿液性の単純液体では比較的均一な無エコー像となることが多い。
一方、 血液 膿 組織片 などが混在すると内部エコーが増加する場合がある。
2004年の日本の超音波診断解説では、子宮留水腫・留血腫・留膿腫を内容物の性状や内部エコーによって区別する方法が論じられている。
ただし超音波だけで内容物の性状を完全に確定できるわけではない。
子宮内膜厚 閉経後女性では、子宮腔内液体が存在する場合でも液体そのものではなく、その両側にある子宮内膜の厚さと形態を評価することが重要となる。
2024年の子宮頸管狭窄レビューでは、閉経後女性で頸管狭窄と子宮腔内液体貯留があり、子宮内膜厚が3 mmを超える場合には、狭窄を解除して子宮腔を評価し、必要に応じて子宮内膜組織を採取することが推奨されている。
この閾値は頸管狭窄患者に関する提案であり、すべての閉経後子宮内膜評価に一律に適用される基準ではない。
MRI
MRIでは、 子宮腔内液体 子宮内膜 子宮筋層 子宮頸部 頸管閉塞部 などを詳細に評価できる。
単純な漿液性液体では一般に、 T1強調像：低信号 T2強調像：高信号 を示す。
一方、血液や蛋白濃度の高い内容物では信号が変化する。
子宮頸癌、子宮内膜癌、子宮頸部多嚢胞性病変などが疑われる場合には、MRIが原疾患の評価に有用となる。
子宮鏡 子宮鏡では子宮頸管・子宮腔を直接観察できる。
子宮留水腫の背景に、 子宮内膜ポリープ 子宮内膜増殖症 子宮内膜癌 頸管狭窄 などが疑われる場合に利用される。
ただし高度な子宮頸管狭窄が原因の場合には、そのままでは子宮鏡を挿入できないことがある。
この場合、細径子宮鏡、頸管拡張、超音波ガイドなどを用いて子宮腔へ到達する。
子宮頸管狭窄の診断・治療については子宮鏡がゴールドスタンダードとされている。
子宮内膜組織診
閉経後出血、子宮内膜肥厚、腫瘍を疑う画像所見などがある場合には、子宮内膜組織診が行われる。
頸管狭窄のため通常の子宮内膜生検器具を挿入できない場合には、頸管拡張や子宮鏡下生検が必要となる場合がある。
鑑別診断
子宮留血腫 子宮留血腫では血液が貯留する。
生殖年齢女性の無月経・周期性疼痛、子宮頸管閉鎖などがある場合に疑う。
MRIでは血液の時期によってT1高信号などを示すことがある。
子宮留膿腫 子宮留膿腫では感染性膿性液体が蓄積する。
発熱、腹痛、炎症反応上昇などが鑑別の手掛かりとなる。
妊娠 生殖年齢女性では初期妊娠に伴う子宮内液体様構造との鑑別を要することがある。
妊娠可能性がある場合には妊娠反応・超音波所見を合わせて評価する。
子宮内膜病変 子宮内膜ポリープ、粘膜下筋腫、子宮内膜増殖症、子宮内膜癌などが液体によって囲まれることで、病変が明瞭に描出される場合がある。
したがって液体だけでなく、周囲の子宮内膜を詳細に観察することが重要となる。
治療
無症状の少量子宮留水腫そのものについて、すべての患者に排液・手術を行うわけではない。
治療方針は、 症状 年齢・閉経状態 子宮内膜厚 貯留量 頸管狭窄の程度 悪性疾患の疑い 感染の有無 によって決定する。
経過観察
閉経後の軽度な子宮留水腫で、 無症状 子宮内膜が薄い 腫瘍を疑う所見がない などの場合には、経過観察となる場合がある。
一方、新たな性器出血、貯留量増加、子宮内膜肥厚などが出現した場合には追加検査を行う。
頸管拡張 子宮頸管狭窄による症候性子宮留水腫では、狭窄を解除して子宮内容液を排出する。
Hegar拡張器などによる機械的拡張が行われることがある。
ただし高度な狭窄を盲目的に拡張すると、 子宮穿孔 頸管裂傷 偽腔形成 の危険がある。
子宮鏡下治療 高度な頸管狭窄では、子宮鏡によって狭窄部を直接確認しながら、 癒着剥離 瘢痕切開 頸管再開通 を行う。
症候性の重度頸管狭窄では手術的子宮鏡が最も成功率の高い方法として位置付けられている。
原因疾患の治療
子宮留水腫は二次的病態であるため、原因が判明した場合には原疾患を治療する。
子宮頸癌・子宮内膜癌：腫瘍に応じた治療 子宮内膜炎：原因感染症に応じた治療 子宮内膜結核：抗結核薬 良性子宮内病変：必要に応じた子宮鏡下治療 などが行われる。
閉経後女性における意義 閉経後女性では子宮頸管狭窄による少量の子宮腔内液体貯留は必ずしも悪性疾患を意味しない。
一方で、 子宮頸癌による流出路閉塞 子宮内膜癌 子宮頸部腺性病変 などでも同様の所見が生じ得る。
したがって、子宮留水腫それ自体を「癌の徴候」または「良性所見」と一律に解釈することは適切ではない。
2023年の観察研究でも、hydrometra患者の大部分は悪性腫瘍ではなかった一方、異常性器出血や貯留量増加などを伴う患者では婦人科腫瘍との関連が強かった。
不妊治療との関係 生殖年齢女性では、胚移植周期などに一過性の子宮腔内液体貯留がみられることがある。
このような液体貯留は、 卵管留水腫から子宮腔へ逆流する液体 子宮内膜・頸管分泌液 卵巣刺激に伴う一過性変化 などによって生じる。
一部の研究では持続する子宮腔内液体が体外受精・胚移植成績低下と関連すると報告されている一方、移植時までに消失する一過性液体については妊娠率への影響が小さいとする報告もあり、結果は一様ではない。
なお、生殖補助医療領域でいう「endometrial cavity fluid」は必ずしも慢性的な子宮留水腫と同一の病態ではない。
日本における報告 日本では子宮留水腫は「子宮留腫」の一型として古くから婦人科超音波診断で扱われている。
2000年に日本産科婦人科学会雑誌へ掲載された子宮留腫の超音波研究では、子宮留水腫32例は51～81歳、平均66.7歳で、全例が閉経後女性であり、子宮留水腫そのものによると考えられる臨床症状を示した症例はなかった。
ただしこれは単一施設・選択患者集団の報告であり、一般人口における年齢分布や無症状率を示すものではない。
2005年には子宮内膜結核による子宮留水腫、2013年には尿管卵管瘻から尿が子宮へ流入して生じた子宮留水腫など、まれな原因による症例も日本から報告されている。
2015年には無症状閉経後女性の経腟超音波検診で子宮留水腫が発見されることも報告されている。
関連項目 子宮 子宮頸管狭窄 子宮留血症 子宮留膿症 水腟症 水子宮腟症 子宮頸癌 子宮体癌 子宮内膜炎 子宮鏡 閉経 卵管留水腫
脚注