子宮留膿症（しきゅうりゅうのうしょう、）は、子宮腔内に膿性内容物が貯留した状態である。子宮留膿腫とも呼ばれる。日本産婦人科医会によれば、日本産科婦人科学会の用語集では「子宮留膿症（子宮留膿腫）」としている。
通常は子宮内膜炎などによる子宮腔内感染に、子宮頸管狭窄または閉鎖による排膿障害が加わって形成される。特に閉経後の高齢女性で多く、加齢に伴う子宮頸部萎縮・頸管狭窄、悪性腫瘍、放射線治療後の瘢痕、手術後変化、異物などが背景となる。
無症状または悪臭を伴う帯下、下腹部痛、発熱などの軽度症状にとどまることもある一方、感染が重症化すると敗血症・敗血症性ショックを生じることがある。さらに子宮壁が壊死・穿孔すると、膿が腹腔内へ流出して汎発性腹膜炎をきたす。子宮留膿症の自然穿孔は非常にまれであるが、高い死亡率を伴う重篤な合併症である。
また、特に閉経後に自然発症した子宮留膿症では、子宮体癌・子宮頸癌などの婦人科悪性腫瘍が背景に存在する場合があるため、感染の治療だけでなく原因検索が重要となる。
用語 pyometraは、 ：膿 ：子宮 に由来し、子宮腔内への膿の貯留を意味する。
日本語では、 子宮留膿症 子宮留膿腫 子宮溜膿腫 などの表記が使用されてきた。
日本産婦人科医会は、日本産科婦人科学会の用語集では「子宮留膿症（子宮留膿腫）」としていると説明している。
医学文献では臨床症状を伴う感染性病態を「子宮留膿症」、子宮腔内の膿性貯留という形態所見を「子宮留膿腫」と表現する場合もあるが、実際には両語が広く同義的に使用されている。
子宮留水腫・子宮留血腫との違い
子宮腔内に液体が貯留する病態は、内容物によって区別される。
病態 英語 主な内容物 子宮留水腫 hydrometra 漿液・粘液など 子宮留血腫 hematometra 血液 子宮留膿症 pyometra 膿
子宮留水腫や子宮留血腫に細菌感染が加わり、内容物が膿性となることで子宮留膿症へ移行する場合もある。
病態 正常な子宮腔では、子宮内膜・子宮頸管からの分泌物は子宮頸管を通って腟へ排出される。
子宮内で細菌感染が生じても、頸管が開通していれば膿性分泌物は外部へ排出される。
一方、 子宮頸管狭窄 子宮頸管閉鎖 腫瘍による頸管閉塞 などが存在すると感染性内容物が子宮腔から排出されず、徐々に蓄積して子宮留膿症となる。
膿の貯留量が増えると子宮腔内圧が上昇し、子宮体部が拡張する。
炎症によって子宮筋層が脆弱化し、さらに内圧が上昇すると子宮壁の虚血・壊死を生じ、最終的に自然穿孔へ至る場合がある。
疫学 子宮留膿症は婦人科疾患としては比較的まれである。
一方、発症は閉経後高齢女性に著しく偏る。
古い症例集積では、婦人科患者全体ではまれである一方、高齢女性ではより高頻度で認められることが報告されてきた。
ただし、 診断基準 入院患者・外来患者の違い 介護施設入所者など対象集団の違い によって頻度は大きく異なるため、古い単一施設研究の値を一般人口有病率として解釈することはできない。
2025年の大学関連三次医療施設の後方視的研究では、2007～2023年の子宮留膿症231入院のうち、47人が閉経後自然発症例であった。
この研究も入院症例を対象とした単施設研究であり、一般人口における発生率を示すものではない。
年齢
典型的には閉経後女性に発症する。
閉経後には、 エストロゲン低下 子宮頸部・腟の萎縮 頸管狭窄 が生じやすく、子宮腔内の内容物を排出しにくくなる。
また、 悪性腫瘍 放射線治療歴 既往手術 活動性低下 などが重なる高齢女性では発症リスクがさらに高くなると考えられている。
一方、若年女性でも、 子宮頸部悪性腫瘍 先天性流出路閉塞 手術後 産褥感染 など特殊な背景があれば発症することがある。
原因
子宮留膿症は一つの原因だけでなく、子宮内感染と排膿障害の組合せによって生じる。
子宮頸管狭窄
子宮頸管狭窄は代表的な基礎病態である。
2024年の頸管狭窄レビューでも、完全な頸管狭窄による合併症として、 子宮留血症 子宮留水症 子宮留膿症 が挙げられている。
特に閉経後の萎縮性変化による頸管狭窄は高齢者の子宮留膿症と関連する。
悪性腫瘍 子宮頸癌 子宮頸癌が子宮頸管を狭窄・閉塞すると、子宮腔内分泌物の排出が妨げられ、その上流で感染が起こることがある。
また放射線治療後には頸部・腟の線維化によって狭窄が進行し、子宮留膿症を形成する場合がある。
2012年には日本から、子宮頸部腺癌IIIb期に対する化学放射線療法中に子宮留膿症が穿孔し、汎発性腹膜炎を生じた56歳女性が報告されている。
子宮内膜癌 子宮内膜癌でも腫瘍組織・壊死物質や頸管閉塞によって子宮内容排出が障害され、子宮留膿症を合併する場合がある。
2025年の閉経後自然発症子宮留膿症47例の研究では、12例（25.6％）に婦人科悪性腫瘍が認められた。
その12例の内訳は、 子宮内膜癌：8例 子宮頸癌：4例 であった。
ただしこれは三次医療施設に入院した47人のみを対象とする後方視的研究であり、すべての閉経後子宮留膿症患者の4人に1人が癌であることを意味しない。
一方、閉経後出血を伴う症例では悪性腫瘍群が有意に多かったと報告されており、原因検索の重要性を支持する。
放射線治療 子宮頸癌などに対する骨盤放射線治療後には、 子宮頸管 腟 周囲結合組織 の線維化・狭窄が起こる。
その結果、子宮内容物の流出障害が生じ、感染を伴って子宮留膿症を形成することがある。
手術・処置
子宮頸部への手術や処置後の瘢痕狭窄も原因となる。
例として、 子宮頸部円錐切除術 LEEP・LLETZ 子宮頸部手術 子宮内膜焼灼術 などがある。
子宮内避妊具 長期間留置された子宮内避妊器具（IUD）が慢性感染・異物反応の原因となり、子宮留膿症を形成する場合がある。
2014年には日本から、76歳女性で長期間残存していたIUDが誘因となった子宮留膿腫穿孔が報告された。
同症例では汎発性腹膜炎に対して単純子宮全摘術および両側付属器切除術が行われ、摘出標本からIUDが確認された。
感染・炎症
老人性頸管炎・子宮内膜炎などの感染・炎症自体が狭窄と感染の双方に関与する場合がある。
寝たきり・ADL低下などを伴う高齢者では、 衛生状態 免疫機能 腟内細菌叢 など複数要因が関与する可能性がある。
産褥
出産後には子宮内感染や胎盤・組織残留などによって膿性内容物が生じることがある。
ただし高齢閉経後女性にみられる典型的な子宮留膿症とは病態背景が異なるため、産褥子宮感染症として別に扱われる場合が多い。
症状 症状は非特異的である。
代表的には、 悪臭を伴う膿性帯下 下腹部痛 発熱 不正性器出血 などがみられる。
しかし特に高齢者では症状が乏しい場合があり、発熱・食欲低下・全身倦怠感などのみで発見されることもある。
膿性帯下
頸管が完全閉鎖していなければ、子宮内の膿が腟へ排出され、 黄色 緑色 褐色 悪臭を伴う 帯下として認められることがある。
一方、完全閉鎖している症例では帯下を全く認めないこともある。
発熱
細菌感染の程度に応じて発熱を呈する。
高齢者では明瞭な高熱を示さず、微熱のみの場合もある。
下腹部痛
子宮腔内圧上昇や子宮内膜・筋層の炎症によって下腹部痛を呈する。
穿孔前には疼痛が急激に増悪する場合がある。
性器出血 炎症による粘膜障害や悪性腫瘍を背景に、不正性器出血または閉経後出血を伴うことがある。
閉経後自然発症子宮留膿症で性器出血を伴う場合には、婦人科悪性腫瘍を特に考慮する必要がある。
敗血症 感染が全身へ波及すると、 頻脈 血圧低下 意識障害 乳酸上昇 多臓器障害 などを伴う敗血症・敗血症性ショックへ進行する場合がある。
2013年には日本から、76歳女性が子宮留膿腫による敗血症性ショックから心肺停止に至り、経腟ドレナージと集中治療によって救命された症例が報告されている。
診断
診断は、 身体診察 超音波検査 CT MRI 子宮頸管からの排膿 細菌培養 などによって行う。
同時に原因となる悪性腫瘍・頸管狭窄などを評価する。
超音波検査
経腟超音波検査では、 拡張した子宮腔 液体貯留 内部エコー デブリ などを認める。
膿には細胞成分・壊死物質が含まれるため、単純な子宮留水腫より不均一な内部エコーを示すことがある。
ただし超音波のみで、 膿 血液 高蛋白液 を完全に区別できるわけではない。
CT CTは重症例、特に穿孔が疑われる場合に重要である。
非穿孔性子宮留膿症では、 子宮腔拡張 子宮内低吸収域 子宮腔内ガス 子宮壁肥厚 などを認める場合がある。
穿孔すると、 腹腔内遊離ガス 腹水 子宮壁の連続性途絶 腹腔内膿瘍 などを認め得る。
ただし腹腔内遊離ガスがあるため消化管穿孔と誤診されることが少なくない。
MRI
MRIでは子宮腔内内容物、子宮壁、子宮頸部腫瘍などを評価できる。
膿性内容物は拡散強調像で拡散制限を示す場合がある。
子宮頸癌・子宮体癌などの背景疾患が疑われる場合には、腫瘍の局所評価にも有用となる。
培養 子宮腔内容物を排出した場合には、細菌培養・薬剤感受性検査を行う。
過去の穿孔性子宮留膿症のレビューでは、 大腸菌 Bacteroides属 Peptococcusなどの嫌気性菌 が検出されている。
複数菌による混合感染となる場合もある。
抗菌薬は初期には好気性グラム陰性桿菌と嫌気性菌を含む広域カバーを行い、培養結果に応じて調整する。
悪性腫瘍の検索
特に閉経後自然発症例では、 子宮頸部細胞診 HPV検査 子宮内膜組織診 子宮頸部生検 子宮鏡 CT・MRI などを症例に応じて行い、悪性腫瘍を除外する。
ただし急性重症感染時に無理に子宮鏡・生検を行うことには感染拡大や穿孔の危険があるため、感染コントロール後に評価する場合もある。
治療
治療の基本は、 子宮腔内の膿を排出する 抗菌薬を投与する 原因疾患を治療する ことである。
穿孔・汎発性腹膜炎・敗血症性ショックを伴う場合には緊急手術を要する。
経頸管ドレナージ 非穿孔性で全身状態が比較的安定している場合には、子宮頸管を拡張して子宮内の膿を排出する。
方法には、 頸管拡張 カテーテル留置 子宮腔洗浄 などがある。
日本産婦人科医会も高齢者の子宮留膿症で経腟超音波、ドレナージ、膿培養、抗菌薬などを管理選択肢として挙げている。
ドレナージによって内圧を下げることは、感染源制御だけでなく穿孔予防の点でも重要となる。
抗菌薬 発熱や炎症反応上昇、敗血症などを伴う場合には全身抗菌薬を使用する。
初期治療では、 腸内細菌科細菌 嫌気性菌 などを想定した広域抗菌薬が用いられ、培養・感受性結果に応じて狭域化する。
薬剤選択は、 重症度 腎機能 薬剤アレルギー 地域の耐性菌状況 などに応じて決定する。
子宮摘出術
以下のような場合には子宮摘出術が必要となることがある。
子宮穿孔 壊死 重度感染 再発性子宮留膿症 悪性腫瘍 ドレナージ困難 保存的治療不成功
一方、超高齢・重篤な併存疾患を有する患者では、子宮摘出術の侵襲そのものが大きいため、単純縫合・ドレナージなどを選択する場合もある。
治療法は全身状態と原因疾患に応じて個別化する。
子宮穿孔 子宮留膿症自然穿孔（）は最も重篤な合併症の一つである。
膿による子宮腔内圧上昇と感染性炎症による子宮壁壊死が進行し、子宮壁が破綻することで発生すると考えられている。
膿が腹腔内へ流出すると、 化膿性腹膜炎 汎発性腹膜炎 敗血症 敗血症性ショック 多臓器不全 を生じ得る。
穿孔部位 2024年の2000～2023年の45例を対象とした文献レビューでは、穿孔部位は子宮底部が71％と最も多かった。
これは子宮底が頸管から最も離れており、膿貯留による圧力を受けやすいことなどが関与すると考えられている。
ただし症例報告を集積した結果であり、真の穿孔部位分布を示す人口ベース統計ではない。
術前診断の困難さ 穿孔性子宮留膿症では、 急激な腹痛 腹膜刺激症状 腹腔内遊離ガス を認めるため、消化管穿孔と極めて類似する。
2024年レビューでは穿孔例の術前診断で最も多かったのは消化管などの中空臓器穿孔で、約49％であった。
2026年の66例レビューでも、閉経後女性の急性腹症と気腹をみた場合に本症を鑑別へ含める重要性が強調されている。
穿孔の予後 2013年に日本から報告された7例と既報47例を合わせた54例のレビューでは、予後が評価できた44例中11例が死亡し、死亡率は25％であった。
嫌気性菌が検出された患者では死亡との関連が認められた。
2026年の66例レビューでも、多臓器不全、敗血症、敗血症性ショックが主要な死亡原因として報告されている。
ただしこれらはまれな重症症例の症例報告・小規模症例集積をまとめたデータであり、穿孔性子宮留膿症全体の正確な死亡率を示すものではない。
穿孔の治療 穿孔例では緊急の感染源制御が必要となる。
多くの症例で、 子宮摘出術 腹腔内洗浄 ドレナージ が行われる。
一方、 高齢 全身状態不良 切除不能悪性腫瘍 などの場合には、 穿孔部縫合 子宮内ドレナージ 腹腔内ドレナージ のみとする場合もある。
2012年の日本の94歳例では子宮全摘術後に死亡しており、著者らは超高齢者では侵襲軽減のため単純縫合・ドレナージも検討すべきと考察している。
骨盤内膿瘍 子宮穿孔が大きく腹腔内へ開放されず、周囲臓器との癒着によって限局すると骨盤内膿瘍を形成する場合がある。
2018年には日本から、90歳女性で経腟ドレナージ後も感染が改善せず、骨盤腔内膿瘍を形成した症例が報告された。
開腹時には直腸・子宮・膀胱が炎症性に癒着し、骨盤底膿瘍が確認された。
再発
頸管狭窄が残存している場合には、ドレナージ後も子宮腔内へ分泌物が再貯留し、子宮留膿症を再発することがある。
したがって感染が改善した後にも、 頸管狭窄 悪性腫瘍 異物 放射線後変化 などの基礎原因を評価することが重要となる。
反復再発例では子宮摘出術が選択される場合もある。
予後
非穿孔性子宮留膿症では、早期にドレナージと抗菌薬治療を行えば改善する症例が多い。
一方、 穿孔 敗血症性ショック 高齢 重度併存疾患 などを伴う場合には生命予後が悪化する。
悪性腫瘍を合併する場合には、感染治療後の長期予後は原疾患の種類・病期によって決まる。
高齢女性における臨床的意義 高齢女性では、 発熱 腹痛 悪臭を伴う帯下 といった典型症状が明瞭でない場合がある。
特に、 寝たきり 認知機能低下 脳血管障害後 などでは症状を自ら訴えられず、介護者が帯下や発熱に気付いて診断される場合がある。
したがって原因不明の発熱・炎症反応を呈する高齢女性では、 尿路感染症 肺炎 胆道感染症 などに加えて子宮留膿症も感染源として考慮される。
日本における報告 日本では高齢女性の子宮留膿症およびその穿孔について多数の症例報告がある。
2008年には81歳女性で汎発性腹膜炎を呈した穿孔例が報告された。
2012年には94歳女性の穿孔例、2013年には敗血症性ショックから心肺停止に至った救命例、2014年にはIUDを誘因とした穿孔例、2018年には骨盤内膿瘍を形成した90歳例などが報告されている。
日本産婦人科医会も寝たきり高齢者での実践的な診療課題として子宮留膿症を取り上げている。
関連項目 子宮 子宮内膜炎 子宮頸管狭窄 子宮留水腫 子宮留血症 子宮頸癌 子宮体癌 腹膜炎 敗血症 子宮内避妊器具 閉経 子宮穿孔
脚注