Ushers syndrom är uppkallat efter den brittiske läkaren Charles Usher 1914 men är beskrivet av Albrecht von Graefe 1858. Det är ett samlingsnamn för en grupp närbesläktade, sällsynta, ärftliga sjukdomar som ger syn- och hörselnedsättning. Syndromet är en av de vanligaste orsakerna till dövblindhet.
Sjukdomen delas numera in i fyra grupper, som var och en sedan delas in i ett antal underkategorier. Sjukdomen är recessivt nedärvd, och man räknar med att en av 70 av den svenska befolkningen är asymptomatisk heterozygot för ett arvsanlag (det finns flera) som ger upphov till Ushers syndrom. Ushers syndrom typ I kännetecknas av en grav hörselskada och nedsatt balanssinne, och tillkomst av synstörningar i form av retinitis pigmentosa i barnåren. Ushers syndrom typ II kännetecknas av en måttlig hörselnedsättning och inga balanssvårigheter, och senare debut av synstörningarna (tonåren). Ushers syndrom typ III kännetecknas av måttlig hörselnedsättning och likaledes måttliga balansbesvär, som blir allt mer uttalade med åren. Synstörningen märks i barndomsåren. I 30-årsåldern tillkommer ofta grå starr. ¨Ushers syndrom typ IV¨ kännetecknas av en mer sällsynt och sent debuterande eller progressiv form av hörsel- och synnedsättning, där de vestibulära besvären kan variera. Denna fjärde typ har nyligen identifierats och etablerats i den medicinska litteraturen genom kartläggning av specifika genmutationer (såsom i ARSB-genen).
Audiologiska progressionsmönster vid genotyperna USH1–USH4 Den långsiktiga audiologiska progressionen (hörselnedsättningens fortskridande över tid) uppvisar markanta skillnader mellan de fyra huvudtyperna av Ushers syndrom, vilket styrs av underliggande genetiska mutationer (genotyp-fenotyp-korrelationer). Att kartlägga dessa mönster är avgörande för att inom hälso- och sjukvården kunna ställa tillförlitliga prognoser.
¨Typ I (USH1): Den audiologiska fenotypen vid typ I är genomgripande och stabil i sin svårighetsgrad, då individerna föds med en bilateral (dubbelsidig) och sensorineural dövhet eller en djupt grav hörselnedsättning. Progressionsaspekten är i dessa fall sekundär på ett perifert plan, eftersom hörselorganen redan från födseln saknar funktionell kapacitet för akustisk stimulering. Detta orsakas främst av mutationer i gener som MYO7A eller CDH23, vilka är nödvändiga för innerörats hårcellers struktur. ¨Typ II (USH2)¨: Detta utgör den kvantitativt största gruppen av syndromet och orsakas primärt av mutationer i USH2A-genen. Hörselnedsättningen är medfödd och sensorineural, men karaktäriseras av en sluttande konfiguration i audiogrammet. De lägre frekvenserna (basområdet) är ofta välbevarade eller uppvisar en lindrig till måttlig nedsättning, medan högfrekvensområdet (diskantområdet) är gravt nedsatt. Även om nedsättningen traditionellt har beskrivits som i stort sett stabil, visar longitudinell forskning att en långsam, progressiv försämring kan drabba även de lägre frekvenserna under vuxenlivet. ¨Typ III (USH3) och Typ IV (USH4)¨: Vid dessa två typer är progressionen det mest dominanta kliniska särdraget. Individer med USH3 (ofta kopplat till CLRN1-genen) föds i regel med normal hörsel eller en endast lätt nedsättning, men drabbas under uppväxten av en aggressiv och ständigt fortskridande hörselförsämring som under tonåren eller tidig vuxenålder ofta utvecklas till grav dövhet. Den mer sällsynta typen USH4 uppvisar också ett progressivt förlopp, men karaktäriseras av en betydligt senare symtomdebut och ett mer långsiktigt, utdraget progressionsmönster under vuxenlivet.
Vestibulär funktion och motorisk påverkan Det vestibulära systemets (balansorganens) funktion utgör en skarp vattendelare i den kliniska diagnostiken av Ushers syndrom och har stor inverkan på individens motoriska utveckling och rumsliga orientering. ¨Medfödd vestibulär areflexi (USH1)¨: Individer med typ I föds med en fullständig bilateral vestibulär areflexi, vilket innebär att balansorganen i innerörat helt saknar funktion. Detta manifesterar sig tidigt i livet genom att drabbade barn uppvisar en försenad grovmotorisk utveckling och i regel inte lär sig gå förrän vid 18–24 månaders ålder. I vuxenlivet medför detta stora svårigheter att bibehålla balansen i mörker eller på ojämna underlag, då individen saknar det vestibulära sinnet och blir helt beroende av synen och muskelsinnet (proprioceptionen) för att kompensera för bristerna. ¨Normal vestibulär funktion (USH2)¨: Vid typ II är den vestibulära funktionen helt normal och stabil genom livet. Barn med USH2 följer den normala motoriska utvecklingskurvan och uppvisar inga balansbesvär under uppväxten, vilket fungerar som ett viktigt kliniskt verktyg för att skilja typ I från typ II innan genetiska provsvar föreligger. ¨Progressiv vestibulär förlust (USH3 och USH4)¨: Vid typ III och IV är den vestibulära påverkan fortskridande. Individerna har normal balans under barndomen men drabbas med åren av en gradvis degeneration av de vestibulära hårcellerna. Detta leder till en smygande och tilltagande obalans i vuxenåldern, vilket sammanträffar med att individens synfält samtidigt krymper.
Kliniska implikationer för audiologisk habilitering Då kombinationen av nedsatt syn och hörsel definieras som dövblindhet uppstår en unik, multiplikativ effekt där sinnena inte längre kan stödja eller ersätta varandra på ett effektivt sätt. En person med enbart en hörselnedsättning kan vanligtvis använda synen för läppavläsning som stöd i kommunikationen, men vid Ushers syndrom försvinner denna möjlighet gradvis i takt med att näthinnan degenererar (retinitis pigmentosa). Den audiologiska rehabiliteringen och habiliteringen måste därför fokusera på att optimera den kvarvarande hörseln maximalt genom avancerade tekniska interventioner.
För barn födda med USH1 är konventionella hörapparater otillräckliga på grund av hörselnedsättningens svårighetsgrad. Den kliniska standarden är därför tidig, bilateral operation med kokleaimplantat (CI). Långtidsstudier visar att barn som opereras tidigt uppnår en stabil taluppfattning som bibehålls under decennier. När synfältet senare i livet inskränks, blir det välfungerande kokleaimplantatet individens absolut viktigaste länk till omvärlden, kommunikationen och den rumsliga orienteringen.
Vid de måttliga eller progressiva formerna (USH2, USH3 och USH4) utgörs grunden av noggrant anpassade konventionella hörapparater. Eftersom hörseln vid dessa typer kan försämras över tid krävs en livslång vårdkedja med regelbundna audiologiska kontroller för att justera förstärkningsstrategierna. Utöver hörapparater innefattar handläggningen anpassning av hörseltekniska hjälpmedel (såsom trådlösa FM-system och fjärrmikrofoner) för att optimera signal-brusförhållandet i utmanande miljöer. Om hörselförsämringen fortskrider till en grad där hörapparaterna inte längre ger tillräcklig taluppfattning, blir en utredning för kokleaimplantat aktuell även för vuxna patienter. Handläggningen kräver en tvärprofessionell samverkan med synprofessioner för att skapa en hållbar rehabiliteringsplan som motverkar social isolering och värnar patientens autonomi.
Ushers syndrom utgör den största gruppen av dövblindhet i samhället, och man ser en tydlig koppling mellan sjukdomen och genetiska anlag (Fuster-García, 2021). Icke-syndromal hörsel- eller synnedsättning beskriver en isolerad funktionsnedsättning som inte är kopplad till ett större syndrom, det vill säga att enbart hörseln eller synen påverkas. Ushers syndrom innebär däremot att personen har hörsel-, syn- och balansnedsättning och är en genetiskt autosomalt recessiv sjukdom. För att syndromet ska debutera krävs att individen ärver en genförändring från båda föräldrarna (Socialstyrelsen, 2021). De vanligaste generna som associeras med Ushers syndrom är MYO7A och CDH23 för typ 1, USH2A för typ 2, CLRN1 för typ 3 samt ARSG för typ 4. Dessa gener kodar för viktiga proteiner som behövs för syn, hörsel och balansfunktion. Mutationer i dessa gener leder till degeneration av innerörats hårceller och näthinnans ljuskänsliga celler (Castiglione & Möller). Generna kan förekomma hos båda friska föräldrar utan att de själva har syndromet. Om båda föräldrarna är bärare finns det 25 % risk att barnet får Ushers syndrom, 50 % sannolikhet att barnet blir en frisk bärare och 25 % sannolikhet att barnet varken får syndromet eller blir bärare (Castiglione & Möller, 2022). Ärftlig dövblindhet utgör ungefär hälften av alla fall av dövblindhet, och hörselnedsättning förekommer hos cirka 3–6 % av barn. Den progressiva synnedsättningen som leder till synförlust står för omkring 18 % av samtliga fall av Retinitis pigmentosa (Sanjurjo-Soriano et al., 2023).
Ushers syndrom karakteriseras av fyra huvudtyper: typ 1, 2, 3 och 4. Typerna skiljer sig åt beroende på symtomens svårighetsgrad och tidpunkt för debut. Klassificeringen baseras på graden av hörselnedsättning, åldern vid debut av Retinitis pigmentosa samt graden av vestibulär funktionsnedsättning (Socialstyrelsen, 2021). Ushers syndrom påverkas av tio olika gener, varav sex är direkt kopplade till degeneration. Generna kodar för olika proteiner som samverkar i ett dynamiskt proteinnätverk, kallat ”Usher-interaktionen” (Karali et al., 2022). USH-proteinerna i innerörat är mycket viktiga för utvecklingen och bevarandet av stereociliernas struktur och sammanhållning. MYO7A-genen är associerad med både syndromisk och icke-syndromisk hörselnedsättning. Vid Usher syndrom sker nedärvningen autosomalt recessivt, exempelvis vid DFNB2, medan vissa former av hörselnedsättning kopplade till MYO7A kan nedärvas autosomalt dominant, såsom DFNA11 (Watanabe K., 2024). I den vetenskapliga rapporten beskrivs att sensorineural hörselnedsättning är en av de vanligaste hörselstörningarna och drabbar cirka 600 nyfödda. Omkring 60 % av fallen har genetiska orsaker. Studien visar också att sensorineural hörselnedsättning kan orsakas av mutationer i över 120 olika gener. Av genetiskt betingad hörselnedsättning utgör cirka 70 % icke-syndromisk hörselnedsättning, medan omkring 30 % utgör syndromisk hörselnedsättning med ytterligare symtom relaterade till hörselpåverkan (Watanabe K., 2024). På grund av noggrann rutinkontroll och omfattande klinisk uppföljning finns det cirka 800–900 patienter med bekräftat Usher syndrom i Sverige. Ungefär 10 barn per år rapporteras födas med Usher syndrom, motsvarande cirka 10 per 100 000 nyfödda. I Sverige är Usher syndrom typ 1 och typ 2 vanligast, där typ 1 utgör cirka 40 % och typ 2 cirka 50 %. Usher syndrom typ 3 är mer sällsynt och utgör endast omkring 10 % av fallen. I Finland däremot är Usher syndrom typ 3 den dominerande formen, medan det globalt sett är typ 2 som är ungefär dubbelt så vanligt som typ 1 (Socialstyrelsen, 2021). Retinitis pigmentosa kännetecknas av genetisk och klinisk heterogenitet och är en stav-kondystrofi som orsakas av patogena mutationer i fler än 80 olika gener. Sanjurjo-Soriano (2023) beskriver att USH2A-typen kan ge både icke-syndromisk och syndromisk Retinitis pigmentosa och är särskilt associerad med Usher syndrom typ 2, vilket innebär kombinerad hörsel- och synnedsättning.
USH typ 1: Karakteriseras av medfödd grav hörselnedsättning, vestibulär dysfunktion samt tidig debut av synnedsättning orsakad av retinitis pigmentosa (Usher syndrome). Barn med typ 1 uppvisar ofta försenad motorisk utveckling, såsom försenad gång, till följd av balanssvårigheter. Eftersom hörselnedsättningen är uttalad från födseln påverkas även språkutvecklingen, vilket gör tidig habilitering och cochleaimplantat till viktiga behandlingsinsatser. Synpåverkan utvecklas successivt under barndom och ungdom och leder till nattblindhet och progressiv synfältsinskränkning (Castiglione & Möller, 2022; Karali et al., 2022).