miniatyr|Eksempel på en rotårsaksanalyse
Rotårsaksanalyse er en metode for problemløsning hvor man forsøker å identifisere de bakenforliggende årsakene (rotårsakene) til feil eller problemer.See . Den brukes mye i IT-drift, industriell produksjon, telekommunikasjon, prosesskontroll, ulykkanalyse (f.eks. i luftfart, jernbanetransport eller atomkraftverk), medisin (for medisinsk diagnose), helsevesenet (f.eks. epidemiologi),See and . samt i endringsstyring, risikostyring og systemanalyse.
Rotsårsaksanalyse er en form for induktiv inferens. Metoden brukes ofte i proaktiv forvaltning, i motsetning til reaktiv håndtering.
Steg Det kan kreve både teknisk og statistisk ekspertise for å forstå kompleksiteten i prosessene som undersøkes. Selve rotsårsaksanalysen kan brytes ned til fire steg:
Identifiser og beskriv problemet tydelig Lag en tidslinje fra den normale situasjonen inntil problemet oppstår Skill mellom rotårsaken og andre kausale faktorer (f.eks. ved hjelp av hendelseskorrelasjon) Lag et kausalitetsdiagram mellom rotårsaken og problemet
Resultatet fra rotsårsaksanalysen bør brukes til å utføre langsiktige korrigerende tiltak, men dette er ikke en del av selve rotsårsaksanalysen.
Metoder Rotsårsaksanalyse fungerer generelt som innputt til en utbedringsprosess hvor korrigerende tiltak tas for å hindre et problem fra å oppstå. Navnet på prosessen varierer på tvers av ulike domener. I henhold til ISO/IEC 31010 kan rotsårsaksanalyse omfatte teknikkene 5 hvorfor, feilmode- og effektanalyse (FMEA), feiltreanalyse, fiskebeindiagram og paretoanalyse.
Generelle prinsipper Til tross for de forskjellige tilnærmingene til rotårsaksanalyse og bruk i ulike domener kan man si at en rotårsaksanalyse generelt følger de fire stegene:
Identifisering og beskrivelse: Effektiv problembeskrivelse og hendelsesbeskrivelser (for eksempel av feil) er nyttige og vanligvis nødvendige for å sikre passende utførelse av en rotårsaksanalyse. Kronologi: Analysen bør beskrive en tidslinje for å gi et grunnlag for å forstå sammenhengen mellom de medvirkende (kausale) faktorene, rotårsaken og problemet som etterforskes. Differensiering: Ved å korrelere hendelsessekvensen med problemets natur, størrelse, lokasjon og timing, og muligens også med et bibliotek av tidligere analyserte problemer, bør rotårsaksanalysen gjøre det mulig for etterforskeren) å skille mellom rotårsak, kausalitet og ikke-kausalitet. En måte å identifisere rotårsaker er å bruke hierarkiske klynger og datautvinning (f.eks. basert på grafteori). En annen består i å sammenligne den undersøkte situasjonen med tidligere situasjoner som er lagret i et sakbibliotek. Kausalitetsdiagram: Til slutt bør etterforskeren kunne trekke ut av hendelsessekvensene en delsekvens av viktige hendelser som forklarer problemet, og konvertere dette til et kausalitetsdiagram.
For å være effektiv må rotårsaksanalysen utføres systematisk. Prosessen gir muligheten til å ikke gå glipp av viktige detaljer. Det kreves vanligvis lagarbeid for å få til, og ideelt sett bør alle involverte komme til samme konklusjon. I analyser av flyulykker må forøvrig konklusjoner av undersøkelsen og de grunnleggende årsakene som er identifisert kunne støttes av dokumenterte bevis.See .
Se også A3-problemløsning 5 hvorfor Faktoranalyse Feiltre Feiltreanalyse Generell lineær modell Ortogonal defektklassifisering Regresjonsanalyse Saksbasert informasjonssystem Strukturell forbedring Teknologisk etterforskning
Referanser
Kategori:Problemløsning