Begynnelse Det er i dag med rimelig stor sikkerhet antatt at hiv (Humant immunsvikt virus) opprinnelig kommer fra Vest-Afrika (Aase 2004). Afrika har derfor en lang historie med viruset og det tilhørende sykdomsforløpet aids. Aids ble først diagnostisert i 1981, og hiv identifisert i 1984 av to uavhengige forskergrupper i USA og Frankrike ledet av virologene Robert Gallo og Luc Montagnier. Sykdommen ble i Afrika først oppdaget i Uganda på begynnelsen av 1980-tallet, der den allerede i 1986 ble erklært som en nasjonal katastrofe (Aase 2004). Siden da har mer enn 26 millioner mennesker dødd av sykdommen (UNAIDS 2008), over 75 % av disse er afrikanere (UNAIDS 2003a). Bare i 2003 drepte aids 2,3 millioner mennesker i Afrika sør for Sahara (ASS) (UNAIDS 2003b).
Situasjonen i dag thumb|left|600px|Utvikling i hiv-frekvens blant voksne (15-49 år) i Afrika over tid: 1988, 1993, 1998 og 2003 (kilde: UNAIDS, 2004). I den siste oppdateringen om aids-situasjonen i verden, estimerer UNAIDS (2006) at av ca. 40 millioner hivsmittede barn og voksne i 2006 kommer 25–28,2 millioner fra Afrika sør for Sahara. Dette gir en hivprevalens på 7,5–8,5 % for den voksne befolkning, mens i resten av verden er det bare Karibia med 1,9–3,1 % som har over 1 % smittet voksen befolkning. Hvert år vokser tallet på smittede, bare i 2006 regner en med at 3,5 millioner ble smittet. Hiv/aids har satt den økonomiske og sosiale utvikling i mange afrikanske land tilbake med mange tiår.
Fra sin begynnelse i Vest- og Sentral-Afrika beveget epidemien seg utover på 1990-tallet sørover og har i dag fått sitt tyngdepunkt i det sørlige Afrika, hvor hiv de siste 10 – 15 år har hatt en eksplosjonsartet spredning. Det er også bare i land i det sørlige Afrika at mer enn 20 % av befolkningen er smittet (tabell 1). I Botswana er mer enn hver tredje voksen smittet. Siden hiv i de fleste tilfeller fører til at de smittede uten behandling utvikler aids innen 10 år, innebærer dette at det gradvis vil inntre en netto nedgang i folketallet i de verst rammede landene. Dette er allerede situasjonen i hardt rammede land som Swaziland (gjennomsnittlig forventet levealder 33 år), Botswana (gjennomsnittlig forventet levealder 34 år), Zimbabwe (gjennomsnittlig forventet levealder 37 år), Lesotho (gjennomsnittlig forventet levealder 36 år) og Zambia (gjennomsnittlig forventet levealder 38 år (UN 2003).,http://pop.org/20060720713/world-population-aging-2006 Det er ventet at befolkningen i Afrika sør for Sahara kommer til å være 21 % lavere i 2025 enn den ville ha vært uten aids (UN 2003). FNs avdeling for befolkning (UNPD)uttaler i denne forbindelse:
«The 2002 Revision indicates a worsening of the impact of the HIV/AIDS epidemic in terms of increased morbidity, mortality and population loss. Although the probability of being infected by HIV is assumed to decline significantly in the future (particularly after 2010), the long-term impact of the epidemic remains dire. Over the current decade, the number of excess deaths because of AIDS among the 53 most affected countries is estimated at 46 million and that figure is projected to ascend to 278 million by 2050. Despite the devastating impact of the HIV/AIDS epidemic, the populations of the affected countries are generally expected to be larger by mid-century than today, mainly because most of them maintain high to moderate fertility levels. However, for the seven most affected countries in Southern Africa, where current HIV prevalence is above 20 per cent, the population is projected to increase only slightly, from 74 million in 2000 to 78 million in 2050, and outright reductions in population are projected for Botswana, Lesotho, South Africa and Swaziland.»http://www.un.org/esa/population/publications/wpp2002/WPP2002-HIGHLIGHTSrev1.PDF
De store forskjellene mellom Nord-, Sentral- og Sør-Afrika skyldes en rekke sammensatte forhold, men av disse spiller økonomiske forskjeller en minimal rolle. Det er ikke et økonomisk skille mellom det sørlige Afrika og resten av kontinentet som kan forklare forskjellen. Derimot peker bl.a. følgende forskjeller seg ut:
Det er en vesentlig mindre hivprevalens i det muslimske nord og i islamdominerte samfunn generelt enn i det kristne sør. Nord-Afrika har en hivprevalens på 0,1 % mot 7,5 – 8,5 % i sør for Sahara. Dette ses også på regionalt og nasjonalt nivå i land der både kristendom og islam dominerer. I Sudan har det muslimske nord lav hivprevalens, mens det kristne sør har betydelig høyere. Undersøkelser i Senegal og Elfenbenskysten har også vist liknende ulikheter mellom muslimske og ikke-muslimske befolkninger. (Aase 2004). Dette forklares dels ved at mannlig omskjæring fortsatt er vanlig i islamske kulturer. Omskjæring antas å ha en beskyttende virkning ved at slimhinnen på penis blir mer motstandsdyktig mot smitte. Mannlig omskjæring er derfor foreslått som et vaksineringsmiddel, slik det forsøkes bl.a. i Malawi. Det vitenskapelige grunnlaget for å anta en slik sammenheng er imidlertid fortsatt omstridt (Johwa 2003, Quinn m. fl. 2000, Shelton 2002). Det er ikke usannsynlig at også kulturelle og religiøse forhold kan ha en viss betydning ved at islamsk kultur har sterkere sanksjoner mot utenomekteskapelig sex.
Det sørlige Afrika har en generelt bedre utbygd infrastruktur med lange, gjennomgående transportårer og høy trafikk med større omfang av prostitusjon som en del av bildet. Bedre utbygd infrastruktur gir større mobilitet også for epidemier.
Regjeringene i det sørlige Afrika har i mye større grad latt seg påvirke av dissidentene innen aidsforskningen, som Peter Duesberg og Perth-gruppen, som hevder at hiv ikke fører til aids (Duesberg) eller at hiv ikke eksisterer (Perth-gruppen). I stedet forklares aids som resultat av fattigdom, promiskuøsitet, bruk av rekreasjonelle narkotiske stoffer, samt av bivirkninger ved de antiretrovirale medisinene selv. Slike holdninger har i Sør-Afrika fått prege de nasjonale helsemyndigheters tilnærming til hiv/aids-problemet, med tragiske konsekvenser. Konspiratoriske forestillinger om at hiv er et laboratorieskapt virus plantet i Afrika som del av de vestlige samfunns undertrykkelse av verdens fattigste land, har også stor utbredelse. Fredsprisvinneren Wangari Maathai har gitt uttrykk for slike synspunkter. Maathai skal bl. ha uttalt: "Aids er et biologisk masseødeleggelsesvåpen som er fabrikkert av den rike verden for å utrydde den svarte befolkningen på det afrikanske kontinent"http://www.aftenposten.no/helse/article898297.ece
Det er ikke noe absolutt skille i hivprevalens mellom urbane og rurale områder. Nasjonale og regionale variasjoner er her store. UNAIDS (2002) sine undersøkelser av kvinner som kommer på svangerskapskontroll viser f.eks. at i Lesotho er det mye større hivprevalens blant urbane gravide (42,2 %) enn blant rurale (19 %), men i Den demokratiske republikken Kongo er situasjonen omvendt (4,1 % og 8,5 %), og i Sør-Afrika er det nesten ingen forskjell (24,3 % og 22,9 %).
Samme rapport viser også at en gruppe som utmerker seg, er prostituerte. Hivprevalens for urbane kvinnelige prostituerte ligger langt over landsgjennomsnittet, som oftest fra 10-40 % og helt opp mot 86 % i Zimbabwe.
Som man kan iaktta over hele verden, kan hiv etablere epidemiologiske kretsløp som er forskjellig fra land til land eller fra region til region. Noen land eller bestemte områder innen et land kan være meget hardt berørt, mens det i nærliggende områder kan finnes nesten hivfrie soner. Forklaringen på slike forskjeller er både epidemiologiske og sosiokulturelle faktorer. Har først hiv etablert seg innenfor et bestemt geografisk eller sosialt kretsløp, vil smitteutviklingen være selvforsterkende innen sitt kretsløp. Men holder man utenom det sørlige Afrika, der hiv har slått inn i samfunnet på bred front samt i enkelte andre land i Øst-Afrika med høy prevalens, vil man i mange land kunne se at hiv mer oppfattes som en typisk middelklasse- og øvre middelklasse-sykdom enn en sykdom som fortrinnsvis rammer de svakeste og aller fattigste. Dette antas å ha sammenheng med at høyrisikoatferd til en viss grad forutsetter en sosial uavhengighet som den fattigste delen av befolkningen ikke har.
Kvinner er i Afrika betydelig mer utsatt for hivepidemien enn i andre deler av verden. Dette har sammenheng med at smitteoverføringen i afrikanske land overveiende skjer heteroseksuelt og deretter fra mor til barn i forbindelse med fødsel, mens den i andre deler av verden er tydeligere avgrenset til mer marginale risikogrupper.
LandHIV-prevalens voksne, 2001Botswana38,8 %Zimbabwe33,7 %Swaziland33,4 %Lesotho31,0 %Namibia22,5 %Zambia21,5 %Sør-Afrika20,1 % Tabell 1: Land med over 20% hivsmittet voksen befolkning, 2001. Fra UNAIDS 2002.
Bakgrunn Hvorfor er Afrika så hardt rammet i forhold til andre deler av verden? Også her er svaret sammensatt. Tre forhold spiller imidlertid avgjørende inn:
Hiv har sin opprinnelse i Afrika og hadde hatt lang tid på å spre seg før epidemien nådde andre deler av verden, og uten at virusets eksistens var kjent. På 1970-tallet ble det rapportert om et økende antall tilfeller med opportunistiske infeksjoner (dvs. aids), men uten at de påkalte forskernes interesse. I stedet ble det forklart som del av det generelle sykdomsbilde som preger fattige land. Hiv har i Afrika etablert seg i de store befolkningsgruppene og ikke bare i de mer marginale risikogruppene, som i andre deler av verden. Når en epidemi først er etablert i større populasjoner, vil utbredelsen av smitten nødvendigvis også eskalere. Høy forekomst av andre infeksjonssykdommer, som malaria, tuberkulose og den pågående COVID-19 pandemien, mindre graverende infeksjonssykdommer som ikke blir behandlet, gjør smitterisikoen ved eksponering mot hiv betydelig høyere.
Bruk av kondom Kondomer blir i dag regnet som det fremste våpenet i kampen mot aids og andre kjønnssykdommer. Den katolske kirke har imidlertid tatt til orde for at å fremme kondombruk leder til økt risikoadferd. Den katolske kirke er anklaget for å være det største hinderet for å gjennomføre effektive tiltak mot hivepidemien. Det er imidlertid i de land der den katolske kirke står relativt svakest at hiv har størst utbredelse, som i det sørlige Afrika, der protestantisk kristendom er dominerende. Uganda, der den katolske kirke står sterkt, er det eneste land som har lykkes med nasjonale tiltak mot hiv/aids og hvor hivprevalensen har gått tilbake.http://pop.org/20070917758/hivaids-western-failure-and-ugandan-success (UN 2004).
Myndighetenes innsats De hardt rammede befolkningene har heller ikke lagt press på myndighetene for å prioritere kampen mot aids. Fatalistiske og tabubelagte holdninger preger statlige helsemyndigheters tilnærming til problemet i samme grad som hos folk flest. Spesielt tragiske konsekvenser har dette hatt i Sør-Afrika. Men selv der hvor tiltak gjøres, vil man ha store problemer med gjennomføringen pga. manglende medisinsk infrastruktur, manglende intellektuelle og økonomiske ressurser, manglende tilgang til den kostbare laboratorieteknologi som er påkrevd for å drive effektiv testing og smitteoppsporing. (Caldwell 2000).
Arbeid mot hiv/aids Utvikling og tilstand i Afrika er ikke lik over hele kontinentet. Etter hvert som globale, samordnede tiltak mot epidemien har kommet inn i mer organiserte former, har man også sett at kampen mot hiv ikke er nytteløs. Etableringen av UNAIDS og The Global Fund i 1996 og 2003 har ført til at et betydelig og stadig antall mennesker har kommet under livreddende behandling.