Rabdomyolyse er en tilstand der skjelettmuskler (tverrstripet muskulatur, gresk rhabdomyo) brytes ned raskt (nedbryting, gresk lysis) som følge av skader på musklene. Denne skaden kan være forårsaket av fysiske (for eksempel knusningsskade), kjemiske eller biologiske faktorer. Ødeleggelsen av muskelen fører til avgivelse av nedbrytingsprodukter av skadde muskelceller i blodet. Noen av disse, slik som proteinet myoglobin, er skadelige for nyrene og kan føre til akutt nyredysfunksjon. Alvorlighetsgraden av symptomer (som kan inkludere muskelsmerter, oppkast og forvirring) avhenger av omfanget av muskelskader, og om nyresvikt utvikles. Behandling er med intravenøs væske, og dialyse eller hemofiltrasjon om nødvendig.
Rabdomyolyse og dens komplikasjoner gir store problemer hos personer som er skadet i katastrofer som jordskjelv og bombing. Siden 1999 har hjelpearbeidet til områder rammet av jordskjelv inkludert medisinske team med kompetanse og utstyr for å behandle overlevende som har rabdomyolyse. Sykdommen og dens mekanismer ble først fullt utredet i løpet av Blitzkrigen i London i 1941.
Symptomer og kjennetegn I mildere former for rabdomyolyse, hender det at muskelsymptomer ikke er til stede, og diagnosen stilles på grunnlag av celleforandringer i blodprøver i forbindelse med andre symptomer. Alvorlig rabdomyolyse er preget av smerte, ømhet, svakhet og ødem (hevelse) i de berørte musklene. Hvis hevelsen er veldig rask (noe som kan skje etter klemskade, for eksempel at et offer er reddet ut fra en sammenrast bygning), kan lavt blodtrykk og sjokk inntreffe på grunn av utblødning fra blodkarene. Andre symptomer er uspesifikke og er enten følger av sammenbrudd i muskelvev, eller av den tilstanden som opprinnelig førte til nedbrytning av muskulaturen. Utskillelse av komponentene av muskelvev i blodet fører til forstyrrelser i elektrolytter, forårsaker kvalme og oppkast, forvirring, koma og hjertearytmier (unormal puls og rytme). Videre kan skade av nyrene føre til mørk (te-farget) urin eller en markert reduksjon eller fravær av urinproduksjonen, vanligvis ca 12-24 timer etter den første muskelskaden.
Hevelse i den skadde muskelen fører noen ganger til kompartmentsyndrom: trykkskade på muskler og vev (for eksempel nerver og blodårer) i samme fascierom som fører til skade og funksjonstap i kroppsdeler som forsynes av disse. Symptomer på denne komplikasjonen er redusert blodtilførsel, nedsatt følelse, eller smerter i det affiserte lemmet. En annen anerkjent komplikasjon er disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), en alvorlig forstyrrelse i blodlevring som kan føre til ukontrollerbare blødninger.
Årsaker thumb|right|Alfred P. Murrah-bygningen etter Oklahoma City-bombingen i 1995 som skadde og drepte hundrevis av mennesker. Kollapsede bygninger kan forårsake klemskader som utløser rabdomyolyse. Alt som skader muskelvevet, kan føre til rabdomyolyse. Årsakene til rabdomyolyse kan bli klassifisert som enten fysiske eller ikke-fysiske. Fysisk rabdomyolyse kan være begrenset til et bestemt område av kroppen eller påvirke alle muskler samtidig, avhengig av årsaken. En spesiell type av ikke-fysisk rabdomyolyse er tilbakevendende rabdomyolyse kommer av at muskelenzymer mangler. Disse er vanligvis arvelige og forekommer ofte i barneårene.
Type ÅrsakerFysiske Anerkjente fysiske årsaker til rabdomyolyse: Traumatisk komprimering av muskler: knusningssyndrom (for eksempel i jordskjelv), bilulykker, innesperring i en fast stilling (for eksempel etter et slag, på grunn av rus, langvarig operasjon) fysisk tortur eller mishandling Obstruksjon av blodtilførselen til muskler: arteriell trombose (blodproppdannelse lokalt) eller emboli (blodpropp eller annet rusk fra andre steder i kroppen), avklemming av en arterie under en operasjon, generelt redusert blodtilførsel i sjokk eller sepsis (uansett årsak) Overdreven muskelbelastning eller aktivitet: ekstrem fysisk trening (spesielt når dårlig hydrert), delirium tremens (alkoholabstinens), stivkrampe, langvarige krampeanfall eller status epilepticus Elektrisk: lyn og høyspent elektrisk støt Ekstrem kroppstemperatur: hypertermi og hypotermiIkke-fysiske Ikke-fysiske årsaker som kan forårsake rabdomyolyse omfatter: Rabdomyolyse fremtrer i flere syndromer relatert til matbårne giftstoffer: coturnism og Haffs sykdom Coturnisme er rabdomyolyse som oppstår etter inntak av vaktel som har blitt foret med selsnepe (som inneholder koniin). Haffs sykdom er forekomsten av rabdomyolyse etter inntak av fisk. Den eksakte giften er ikke kjent. Infeksjoner: Coxsackie-virus, influensa A virus og influensa B-virus, Epstein-Barr-virus, primær HIV-infeksjon, Plasmodium falciparum (malaria), herpes virus, Legionella pneumophila, Salmonella og Francisella tularensis (tularemia) Elektrolyttforstyrrelser og metabolske forstyrrelser: økt plasma osmolalitet (for eksempel i hyperglykemisk hyperosmolar tilstand), hyper- og hyponatremi (forhøyet eller reduserte natriumnivåer i blodet), hypokalemi (lavt kalium nivå), hypokalsemi (lavt kalsiumnivå), hypofosfatemi (lave fosfatnivåer), ketoacidose (for eksempel i diabetisk ketoacidose) eller hypotyreose (unormalt lav funksjon i skjoldbruskkjertelen) Gifter som tungmetaller og gift fra insekter eller slanger Autoimmun muskelskade: polymyositt, dermatomyositt Narkotikamisbruk, blant annet: alkohol, amfetamin, kokain, heroin, ketamin og LSD Medikamenter Statiner og fibrater (begge brukes for forhøyet kolesterol), særlig i kombinasjon; cerivastatin (Baycol) ble trukket tilbake i 2001 etter mange rapporter om rabdomyolyse. Andre statiner har en liten risiko for 0,44 tilfeller per 10 000 pasienter årlig, noe som øker til 5,98 hvis et fibrat er lagt til. Anti-psykotiske medikamenter kan forårsake neuroleptisk malignt syndrom, noe som kan forårsake alvorlig muskelstivhet med rabdomyolyse og hyperpyreksi Neuromuskulære blokkerende midler som brukes i anestesi kan føre til malign hypertermi, også assosiert med rabdomyolyse Medisiner som påvirker kaliumnivået (for eksempel vanndrivende)Genetiske årsaker Arvelige sykdommer i musklenes energiforsyning kan forårsake gjentatte episoder med rabdomyolyse. Glykolyse- og glykogenolyse-feil: McArdles sykdom fosfofruktokinase-mangel, glykogenlagringssykdommer VIII, IX, X og XI Lipidmetabolisme-feil: karnitin palmitoyltransferase II-mangel, mangel på undertyper av acyl CoA dehydrogenase (LCAD SCAD, MCAD, VLCAD, 3-hydroxyacyl-koenzym A dehydrogenase-mangel), tiolase-mangel Mitokondrielle sykdommer: mangel på succinat-dehydrogenase cytokrom c oksidase og koenzym Q10 Andre: glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel og myoadenylat deaminase-mangel
Patofysiologi right|thumb| Skjematisk tegning av myoglobin, et protein som inneholder hem som deltar i oksygentransporten i normal muskel, men er ansvarlig for nyreskader i rabdomyolyse. Skade på skjelettmuskel kan ta ulike former. Klemskader skader muskelcellene direkte, det samme gjør innskrenkninger i blodtilførselen. Andre faktorer kan skade muskelceller ved å forstyrre stoffskiftet deres. Når skadet muskelvev fylles raskt med væske fra blodet, i tillegg til natrium og klorid, kan hevelsen i seg selv føre til ødeleggelse av muskelcellene, men de cellene som overlever, reagerer ved å pumpe natrium ut av cellene i bytte mot kalsium (gjennom natrium-kalsium veksler). Akkumulering av kalsium i sarkoplasmatisk retikulum fører til kontinuerlig muskelsammentrekning og uttømming av ATP, den viktigste bærer av energi i cellen. ATP-nedbryting, som følge av forstyrrelsene nevnt ovenfor, kan i seg selv føre til ukontrollert kalsium-innstrømning. Den vedvarende sammentrekningen av muskelcellene fører til nedbryting av intracellulære proteiner og oppløsning av cellen. I tillegg vil nøytrofile granulocytter (de mest tallrike hvite blodlegemer) strømme inn i muskelvev, gi en inflammatorisk reaksjon og avgi frie radikaler spesielt etter knuseskade. Endelig kan knusningssyndrom føre til en reperfusjonsskade når blodstrømmen til den dekomprimerte muskelen plutselig kommer tilbake.
Den hovne og betente muskelen kan direkte komprimere strukturer i samme fascialrom og dermed forårsake kompartmentsyndrom. Hevelsen kan også videre skade blodtilførselen til området. Ødelagte muskelceller avgir kalium, fosfat, myoglobin (et hem og derfor jernholdig protein), kreatinkinase (et enzym) og urinsyre (et nedbrytningsprodukt av puriner fra DNA) i blodet. Aktivering av koagulasjonssystemet kan utløse diffus intravaskulær koagulasjon. Høye nivåer av kalium kan føre til potensielt dødelige forstyrrelser i hjerterytmen. Fosfat felles ut med kalsium fra sirkulasjonen, noe som fører til lavt kalsium-nivå.
Rabdomyolyse kan forårsake nyresvikt ved flere mekanismer. For det første vil hevelse i muskelvev føre til uttømming av væske fra sirkulasjonen, forårsake hypovolemi og nedsatt blodtilførsel til nyrene. For det andre, kan urinsyre utfelles i tubuli og forårsake obstruksjon. Det viktigste problemet er opphopning av myoglobin i tubuli. Myoglobinuri, forekomst av myoglobin i urinen, oppstår når nivåene i plasma overstigre 1,5 mg/dl. Etter som nyrene gjenopptar mer vann fra filtratet, danner myoglobin klumper som hindrer normal flyt av væske gjennom nefronet, tilstanden forverres ytterligere av høye nivåer av urinsyre og forsuring av filtratet. Jern avgitt fra myoglobin genererer frie radikaler, og skader nyrecellene. Sammen fører disse prosessene til akutt tubulær nekrose, ødeleggelse av cellene i tubuli. Når dette skjer, er nyren ute av stand til å utføre sine normale ekskresjonsfunksjoner, med et fall i glomerulær filtrasjonshastighet, forstyrrelser i elektrolyttregulering (som fører til en ytterligere stigning i kaliumnivå) og hormonproduksjon (derav redusert vitamin D-behandling noe som ytterligere forverrer det lave kalsiumnivået).
Diagnostikk Diagnosen kan mistenkes hos alle som har lidd et traume, knusningsskade eller langvarig immobilisering, men det kan også bli identifisert på et senere tidspunkt på grunn av sviktende nyrefunksjon (unormalt hevet eller økt kreatinin og urea-nivåer, fallende urinproduksjon) eller typiske rosa-rød misfarging av urin. Høye nivåer av kalium (hyperkalemi) tenderer mot å være et tegn. Lave kalsium nivåer kan være til stede i den innledende fasen på grunn av binding av fritt kalsium til skadde muskelceller. Transaminasene er også vanligvis økt, noe som kan føre til at tilstanden blir forvekslet med akutt leverskade, i hvert fall i tidlige stadier. Forekomsten av ekte akutt leverskade har blitt rapportert så høyt som 25 % i en studie av pasienter med ikke-traumatisk rabdomyolyse, men mekanismen for dette er usikker. Peilepinne-analyse av urinen kan avsløre et positivt resultat for "blod" i fravær av røde blodlegemer på mikroskopi siden reagensen reagerer med myoglobin. Troponin-nivåer i hjertet (vanligvis brukt til å diagnostisere hjerteskade) er økt i halvparten av alle tilfeller, men ikke forbundet med andre tegn på skade på hjertet i minst en tredjedel av disse tilfellene.
Den mest pålitelige testen for diagnostisering av rabdomyolyse er nivået av kreatin kinase (CK) i blodet. Dette enzymet er avgitt av skadet muskel, og nivåer over 5 ganger øvre normalgrense (ULN) indikerer rabdomyolyse. Avhengig av omfanget av rabdomyolyse, er nivåer opp til 100.000 enheter ikke uvanlig. Initielle og topp CK nivåer har en lineær sammenheng med risiko for akutt nyresvikt: jo høyere CK, jo mer sannsynlig er det at nyreskader vil inntreffe. CK stiger etter 12 timer etter den første skaden, forblir forhøyet i 1-3 dager og faller deretter gradvis. Myoglobin har kort halveringstid, og det er derfor mindre nyttig som en diagnostisk test i de senere stadier.