Malignt neuroleptikasyndrom er en livstruende nevrologisk lidelse som oftest er forårsaket av en negativ reaksjon på nevroleptika eller antipsykotika. Tilstanden arter seg vanligvis med muskelstivhet, feber, autonom ustabilitet og kognitive forandringer som delirium, og er assosiert med forhøyet kreatinfosfokinase. ^ Jeffrey R. Strawn, MD, Paul E. Keck Jr, MD, og Stanley N. Caroff, MD, "Neuroleptic Malignant Syndrome" The American Journal of Psychiatry http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/ content/full/164/6/870 Forekomsten av sykdommen har gått ned siden den ble oppdaget (grunnet proaktive forskrivningsvaner), men den er fortsatt farlig for pasienter som behandles med antipsykotika. Fordi syndromet er så uforutsigbart, er det ikke én bestemt handlingsmåte for å behandle det, men generelt gjelder at seponering av antipsykotika og oppstart av medisinsk behandling er viktig.
Symptomer og tegn De første symptomene som utvikler seg er vanligvis muskelkramper, feber, symptomer på ustabilitet i det autonome nervesystemet som ustabilt blodtrykk, og endringer i kognisjon inkludert agitasjon, delirium og koma. Andre symptomer kan være muskelskjelvinger. Når symptomer viser seg utvikler de seg raskt og kan nå maksimal intensitet i løpet av så kort tid som tre dager. Disse symptomene kan vare i alt fra åtte timer til førti dager. Muskelsymptomer er mest sannsynlig forårsaket av blokaden av D2 som forårsaker problemer i basalganglienes motoriske sløyfe lik dem som forekommer ved Parkinsons sykdom.http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=medneuro/5946&selectedTitle=1 ~ 123 & source = search_result # 26
Økte hvite blodlegemer og kreatinfosfokinase i plasma vil bli rapportert som følge av økt muskelaktivitet og rabdomyolyse (ødeleggelse av muskelvev). ^ Joshua Latham, DO, Darren Campbell, MD The Journal of Family Practice "How much can exercise raise creatine kinase level—and does it matter?" http://www.jfponline.com/Pages.asp?AID=6497&issue=August_2008&UID = Pasienten kan gjennomgå en hypertensiv krise og metabolsk acidose. En ikke-generalisert bremsing av EEG er rapportert i rundt 50 % av tilfellene.
Feberen er antatt å være forårsaket av dopaminreseptor-blokade i hypothalamus. De perifere problemene (hvite blodceller og kreatinfosfokinase-konsentrasjon) er forårsaket av antipsykotiske legemidler. De forårsaker økt kalsiumutskillelse fra sarkoplasmatisk retikulum av muskelceller som kan føre til stivhet og eventuelt cellesammenbrudd. Ingen større studier har rapportert en forklaring på unormal EEG, men det er sannsynlig at den også skyldes dopaminblokkering som fører til endringer i nervebanene.http://emedicine.medscape.com/article/288482-overview
Dessverre blir symptomene ofte feiltolket av leger som symptomer på psykisk sykdom, og de utsetter derfor behandlingen. ^ Stacy Milbouer, «Quest for the truth", Nashua Telegraph http://www.nashuatelegraph.com/apps/pbcs.dll/article?AID=/20050424/NEWS01/104240081 Malignt nevroleptikasyndrom er mindre sannsynlig hvis en person tidligere har vært stabil over en periode på antipsykotika, spesielt i situasjoner der dosen ikke har blitt endret, og det ikke er noen problemer med manglende etterlevelse eller forbruk av psykoaktive stoffer som er kjent for å forverre psykose.
Oversikt over symptomer Økt kroppstemperatur > 38 °C Forvirret eller endret bevissthet Diaforese ("svettesjokk") Stive muskler Autonom ubalanse
Huskeregel En mnemonisk huskeregel brukes for å huske kjennetegnene ved malignt nevroleptikasyndrom; FEVER. ^ Identify neuroleptic malignant syndrome. schizophrenia.com URL: http://www.schizophrenia.com/sznews/archives/002054.html. Besøkt: 2. juli 2006. F – Feber E – Encefalopati V – Vitale tegn er ustabile E – Enzymer er forhøyet (forhøyet CPK) R – Rigide muskler
Differensialdiagnoser Å differensiere malignt nevroleptikasyndrom fra andre nevrologiske lidelser kan være svært vanskelig. Det krever skjønn å skille symptomer på malignt nevroleptikasyndrom fra andre sykdommer. Noen av de sykdommene som oftest forveksles med malignt nevroleptikasyndrom, er: encefalitt, toksisk encefalopati, status epilepticus, heteslag og malign hypertermi. På grunn av den komparative sjeldenhet av malignt nevroleptikasyndrom blir det ofte oversett, og umiddelbar behandling for syndromet blir forsinket. Stoffer som kokain og amfetamin kan også gi lignende symptomer. ^ Perminder S. Sachdev "A rating scale for neuroleptic malignant syndrome" Psychiatry Research http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6TBV-4GJK849-3&_user=521319&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&_docanchor = & view = c & _acct = C000026018 & _version = 1 & _urlVersion = 0 & _userid = 521319 & md5 = bb8d0c8c30ba18cee1c5f69bc2c04589http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content-nw/full/164/6/870/T1
Differensialdiagnose ligner de for hypertermi. Det inkluderer serotonergt syndrom.
Tegn som er til stede ved malignt nevroleptikasyndrom og ikke i serotonergt syndrom, er: Full Free Text . Bradykinesi Muskelstivhet Laboratorieverdier (hvite blodlegemer og kreatinfosfokinase)
Årsaker Malignt nevroleptikasyndrom er vanligvis forårsaket av nevroleptikabruk, og et bredt spekter av medikamenter kan resultere i malignt nevroleptikasyndrom. Det har vært rapportert at personer som bruker haloperidol og klorpromazin er mest utsatt. Malignt nevroleptikasyndrom kan også forekomme hos mennesker (for eksempel med Parkinsons sykdom) som tar en gruppe medikamenter som kalles dopaminerge (f.eks. levodopa) når dosen på disse blir brått redusert. ^ Daniel L. Keyser og Robert L. Rodnitzky Neuroleptic Malignant Syndrome in Parkinson's Disease After Withdrawal or Alteration of Dopaminergic Therapy Arch Intern Med, APRIL 1991, 151: 794-796. Dessuten kan andre legemidler som ikke brukes som nevroleptika, men som har anti-dopaminerge aktivitet indusere malignt nevroleptikasyndrom (f.eks. metoklopramider). ^ Lawrence S. Friedman, Larry A. Weinrauch, og John A. D'Elia. Metoclopramide-Induced Neuroleptic Malignant Syndrome. Arch Intern Med, august 1987, 147: 1495-1497. Selv legemidler som ikke har kjent anti-dopaminerg aktivitet (f.eks, amoksapiner og litium har blitt assosiert med malignt nevroleptikasyndrom. Også behandling med desipramin, dothiepin, litium, fenelzin, tetrabenazin og reserpin har vært kjent for å resultere i malignt nevroleptikasyndrom. ^ Buckley PF og Hutchinson M: Neuroleptic Malignant Syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1995, 58, 271-273 På molekylært nivå er malignt nevroleptikasyndrom forårsaket av en markert og plutselig reduksjon i dopaminaktivitet som er indusert enten ved seponering av dopaminerge midler, eller ved å blokkere dopaminreseptorer.
Risikofaktorer En av de klareste risikofaktorene i utviklingen av malignt nevroleptikasyndrom er valget av medikamentell behandling for å behandle en tilstand. Bruk av høydose nevroleptika, rask økning i dosering av nevroleptika og bruk av langtidsvirkende former for nevroleptika er alle kjent for å øke risikoen for å utvikle malignt nevroleptikasyndrom. ^ Keck PE Jr, Pope HG Jr, Cohen BM. Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. A case-control study. Arch Gen Psychiatry. Oktober 1989, 46 (10) :914-8.
Det har vært påstått at det er en genetisk risikofaktor for malignt nevroleptikasyndrom siden to eneggede tvillinger fikk malignt nevroleptikasyndrom i ett tilfelle, og en mor og to av hennes døtre fikk malignt nevroleptikasyndrom i en annen sak. ^ Otani K, Horiuchi M, Kondo T. Is the predisposition to neuroleptic malignant syndrome genetically transmitted?. Br J Psychiatry. Juni 1991; 158:850-3.
Demografisk synes det som om menn, spesielt de under førti, har størst risiko for å utvikle malignt nevroleptikasyndrom, selv om det er uklart om den økte forekomsten er et resultat av større nevroleptikabruk hos menn under førti. Det har også blitt antatt at postpartum kvinner kan ha større risiko for malignt nevroleptikasyndrom. ^ Alexander PJ, Thomas RM, A. Is risk of neuroleptic malignant syndrome increased in the postpartum period?. J Clin Psychiatry. Mai 1998, 59 (5) :254-5.
En viktig risikofaktor for denne tilstanden er Lewylegeme-demens. Disse pasientene er ekstremt følsomme for nevroleptika. Som et resultat bør nevroleptika brukes med forsiktighet i alle tilfeller av demens.
Patofysiologi Mekanismen er antatt å avhenge av redusert nivå av dopamin grunnet: Dopaminreseptorblokade Genetisk nedsatt funksjon av dopaminreseptor D 2
Men svikt i D 2 dopaminreseptor antagonisme eller dopaminreseptor-dysfunksjon forklarer ikke fullt ut symptomene og tegnene på malignt nevroleptikasyndrom, eller forekomst av malignt nevroleptikasyndrom med atypiske antipsykotiske legemidler med lavere D 2 dopaminaktivitet. Dette har ført til hypotesen om sympatoadrenal hyperaktivitet (resultater av å fjerne tonisk hemming fra det sympatiske nervesystemet) som en etiologisk mekanisme for malignt nevroleptikasyndrom. Frigjøring av kalsium økes fra sarkoplasmatisk retikulum med antipsykotikabruk. Dette kan føre til økt muskelkontraktilitet, noe som kan spille en rolle i nedbrytningen av muskel, muskelstivhet, og hypertermi. Noen antipsykotika, for eksempel typiske nevroleptika, er kjent for å blokkere dopamin-reseptorer. Studier har vist at når medikamenter som tilfører dopamin seponeres oppstår symptomer som ligner malignt nevroleptikasyndrom.
Det er også antatt å være betydelig patofysiologisk overlapping mellom ondartet katatoni og malignt nevroleptikasyndrom. Den førstnevnte blir idiopatisk, og sistnevnte er den legemiddelinduserte formen av det samme syndromet.
Behandling Malignt nevroleptikasyndrom er en nødssituasjon og kan føre til døden hvis den ikke behandles. Det første trinnet er å stoppe tilførsel av nevroleptika og å behandle hypertermi aggressivt, for eksempel med kjølende tepper eller kjøleelementer i armene og lysken. Mange tilfeller krever intensivbehandling og assistert sirkulasjon og respirasjon. Svært forhøyet kreatinfosfokinase kan skade nyrene, og derfor kan aggressiv hydrering være nødvendig. Det er svært viktig å få opp væskevolumet i kroppen.
Hvis det oppdages tidlig nok er ikke malignt nevroleptikasyndrom dødelig, men likevel fører opp til 10 % av tilfellene til pasientens død.http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content-nw/full/164/6/870/T2)
Prognose Prognosen er best når syndromet identifiseres tidlig og behandles aggressivt. I disse tilfellene er malignt nevroleptikasyndrom vanligvis ikke dødelig. I tidligere studier har dødelighetsratene fra malignt nevroleptikasyndrom variert fra 20 % til 38 %, men i de to siste tiårene har dødelighet har falt til under 10 % på grunn av tidlig oppdagelse og forbedret behandling. ^ Niraj Ahuja og Andrew J. Cole Hyperthermia syndromes in psychiatry. Adv Psychiatr Unn 2009 15:181-191. Re-introduksjon til stoffet som opprinnelig forårsaket malignt nevroleptikasyndrom å utvikle seg kan også utløse et tilbakefall, men i de fleste tilfeller gjør det ikke det.
Svekket hukommelse er et gjennomgående trekk under tilfriskning etter malignt nevroleptikasyndrom, og vanligvis forbigående, men i noen tilfeller kan det bli varig.
Epidemiologi Oppsamlede data antyder at forekomsten av malignt nevroleptikasyndrom er mellom 0,2 % og 3,23 %. Men legens bevissthet kombinert med økt bruk av atypiske antipsykotika har sannsynligvis redusert forekomst av malignt nevroleptikasyndrom. I tillegg er unge menn spesielt utsatt og mann/kvinneandelen har vært rapportert å være så høy som 2:1.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2431511/pdf/postmedj00156-0013.pdf
Historikk