バリュージェット航空592便墜落事故（バリュージェットこうくう592びんついらくじこ、）は、1996年5月11日にアメリカ合衆国で発生した航空事故である。
事故の概要 マイアミ国際空港からハーツフィールド・ジャクソン・アトランタ国際空港へ向かっていたバリュージェット航空592便（ダグラスDC-9-32）が機内火災により離陸の10分後に墜落し、乗員乗客110人全員が死亡した。
この墜落事故以前から安全記録に問題があり、世間から大きく注目された。バリュージェット航空は事故後、4ヶ月の運航停止処分を受けた。1996年9月に運航は再開されたが利用客の減少などに伴い、翌年エアトラン航空との逆さ合併により、バリュージェット航空のブランド名は消滅した。
飛行の詳細 航空会社 バリュージェット航空は1992年に設立された航空会社で、コスト削減を積極的に行っていることで知られていた。運航開始は1993年10月で、デルタ航空で使用されていた中古のDC-9を運用しており、社員はほとんど訓練を受けていない、メンテナンスを他社に委託しているなど、安全性を軽視するような同社の姿勢はすぐに話題となった。1995年、アメリカ軍は安全上の懸念から軍人をパイロットとして雇用するというバリュージェット航空の申し入れを断っており、連邦航空局（FAA）の職員も同社の運航停止を望んでいた。運航開始当初の保有機材は2機のみだったが、2年半で51機まで増加していた。FAAの管理者は「他に類を見ないほどの成長率である」と述べた。 事故機 事故機のダグラスDC-9-32は製造番号47377として1969年に製造され、同年4月18日に初飛行を行っていた。5月27日にデルタ航空へとして納入され、1992年に売却された。翌年、バリュージェット航空が購入し、N904VJとして再登録された。搭載されていたエンジンはプラット・アンド・ホイットニー JT8D-9Aで、総飛行時間68,400時間、80,636サイクルを経験していた。
事故の前々日から前日にかけて、自動操縦で飛行中にポーポイズ現象が起きたと報告されていたため、事故当時、自動操縦は使用していなかった。他にも燃料流量計が機能せず、さらに事故当日の朝の飛行で機内のインターホンと油圧ポンプのサーキット・ブレーカーが故障していた。また、FAAの記録によれば事故機は、過去2年間で7回も緊急着陸していた。
乗員乗客 国籍乗客乗員合計9951042222不明22合計1055110 乗員：5人 機長：35歳・女性 総飛行時間：8,928時間（うちDC-9、2,116時間） DC-9以外の飛行資格：ボーイング737・・ビーチクラフト 1900 飛行教官、座学教官、航空管制官の資格もあり バリュージェット入社年月日：1993年11月25日 習熟度テストは12月19日までに完了 12月21日にDC-9の副操縦士として認定、1994年5月1日に機長に昇格。同年11月15日-16日にかけてクルー・リソース・マネジメント（CRM）の訓練を修了。 直近の技能審査は1996年1月27日に実施され合格。 機長は以前にも飛行中の緊急事態を経験していた。1995年9月23日、ダラス・フォートワース国際空港から離陸した直後に空調のオーバーヒートにより客室で煙が発生し、空港へ引き返した。この時の状況について機長は「ブリードエア（抽気）の問題を疑ったが、煙が報告されており、火災の可能性もあったためトラブルシューティングを実行する時間は無く、できるだけ早く着陸したかった」と話した。 副操縦士：52歳・男性 総飛行時間：6,448時間（うちDC-9、2,148時間） 航空機関士や整備士としての資格もあり バリュージェット入社年月日：1995年11月13日 12月2日にDC-9の副操縦士として認定。 副操縦士はCRMの訓練を受けていなかったが、2日間の座学を受けていた 客室乗務員：36歳・女性と22歳・女性2人の3人編成 乗客：105人（サンディエゴ・チャージャーズのロドニー・カルバーと、シンガーソングライターのを含む
事故の経緯 離陸まで 592便はマイアミ国際空港からハーツフィールド・ジャクソン・アトランタ国際空港へ向かう国内定期旅客便だった。予定では東部夏時間13時10分にマイアミを離陸し、14時42分にアトランタへ到着する予定だった。しかし、使用機材のN904VJが油圧ポンプのサーキット・ブレーカーの不具合による点検で、マイアミへの到着が35分遅れており、復路の592便も機内インターホンと油圧ポンプの修理で遅延していた。
592便には手荷物や郵便物の他に、バリュージェット航空の資材（COMAT、社用貨物）を含む4,109ポンド（約1,864kg）の貨物が積載されていた。社用貨物は、主脚と前脚のタイヤがホイール付きで3本と、積荷目録に「空の酸素ボンベ（Oxy Cannisters -‘Empty）」と記載された5つの段ボール箱であった。タイヤは縦に積まれており、その付近に段ボール箱が置かれていた。
その後、自動操縦装置の修理が間に合わず、592便での使用を断念したものの、深刻な不具合はないと判断し、出発を決定。定刻より30分遅れの13時40分にプッシュバックが行われ、13時44分にタキシングを開始した。14時03分、管制官は離陸許可を与え、592便はマイアミ国際空港の滑走路09Lから離陸した。
14時07分22秒、管制官はまでの上昇を許可し、副操縦士はこれを確認した。14時10分03秒、高度を上昇中にコックピットボイスレコーダー（CVR）にドスンという衝撃音が記録された。続けて機長が「今のは何？（What was that?）」と発言し、副操縦士が「分からない。（I don't know.）」と返答した。異常音が記録された後、コックピット内で「チィチィ、ビー」という音が鳴った。14時10分15秒、機長は「電気系統に異常発生（We got some electrical problem,）」と発し、続けて「全部ダメになる。（We're losing everything.）」と発言した。その直後、客室から「火だ。（fire）」という叫び声が聞こえ、CVRに「火災だ、火災が起きている。（We're on fire, we're on fire.）」という男性の声が録音された。14時10分31秒、副操縦士は管制官に早急にマイアミに引き返したい旨を伝えた。管制官は左旋回をし、マイアミへ引き返すことを許可し、を維持するよう指示した。機長は推力を下げ、降下を開始しようとしたが左エンジンは反応せず、上昇出力を維持した。機長は補助翼を使い、機体を左旋回させた。管制官が問題について聞くと、副操縦士は煙が客室に充満していると返答した。14時11分37秒、副操縦士は利用可能な直近の空港への着陸を希望した。14時12分45秒、管制官は方位を維持するよう指示したが、592便からの応答はなかった。その3秒後、フライトデータレコーダー（FDR）が記録を停止した。この時点で592便はをで飛行していた。14時13分37秒、592便から解読不能な音声が送信され、他機からの送信と混線した。14時13分42秒に592便は右に傾き、機首を下げた状態でエバーグレーズの湿地帯に墜落した。
CVRの記録 事故機のCVRには約30分の音声が記録されていた。下記の表は異常発生から記録停止までを抜粋したものである。【】内に原文が書かれており、不明瞭な音声は#で表されている。完全なものは最終報告書を参照のこと。
時間発言者発言内容 14時10分03秒 《衝撃音がCVRに記録される》 14時10分07秒 機長 今のは何？【What was that?】 14時10分08秒 副操縦士 分からない。【I don't know.】 14時10分15秒 機長 電気系統に異常発生。【we got some electrical problem.】 14時10分17秒 副操縦士 ああ。【yeah.】 14時10分18秒 副操縦士 バッテリーの充電装置が作動している。【that battery charger's kickin' in. ooh, we gotta.】 14時10分20秒 機長 全てを失っている。【We’re losing everything.】 14時10分21秒 管制官 クリッター592、マイアミセンターと132.45で交信、さよなら。【Critter five nine two, contact Miami center on one thirty two forty five, so long.】 14時10分22秒 機長 マイアミへ引き返したい。【we need, we need to go back to Miami.】 14時10分23秒 《客室から悲鳴があがる》 14時10分25秒 CVR 火だ、火だ、火だ、火だ【fire, fire, fire, fire】 14時10分27秒 不明 火災だ、火災が起きている。【we're on fire, we're on fire.】 14時10分28秒 《着陸装置の警報音》 14時10分30秒 機長 マイアミへ##。【## to Miami.】 14時10分29秒 管制官 クリッター592、マイアミセンターと周波数132.45MHzで交信。 【Critter five ninety two, contact Miami center on one thirty two forty five.】 14時10分32秒 無線（副操縦士） あー592、早急にマイアミへ引き返す必要がある。【un, five ninety two needs immediate return to Miami.】 14時10分35秒 管制官 クリッター592、あー了解、方位270へ左旋回。降下して高度7,000ftを維持せよ。【critter five ninety two un, roger, turn left heading two seven zero. descend and maintain seven thousand.】 14時10分36秒 《客室からの悲鳴が収まる》 14時10分39秒 無線（副操縦士） 270、7,000、592。【two seven zero, seven thousand, five ninety two】 14時10分41秒 管制官 何が起こった？【what kind of problem are you havin'.】 14時10分42秒 《ホーンの音》 14時10分44秒 機長 火災です。【fire.】 14時10分46秒 無線（副操縦士） あー、煙がコックピ… 煙が客室内に充満している。【un, smoke in the cockp… smoke in the cabin.】 14時10分47秒 管制官 了解。【roger.】 14時10分49秒 機長 高度は？【what altitude?】 14時10分49秒 副操縦士 7,000ft。【seven thousand.】 14時10分52秒 《コックピットのドアが開くような音》 14時10分57秒 《客室からのインターホンのチャイムのような音》 14時10分58秒 CVR OK、酸素が必要だ。酸素が戻らない。【OK, we need oxygen, we can't oxygen back there.】 14時11分07秒 管制官 クリッター592、あー可能なら方位250に左旋回。7,000ftまで降下して維持せよ。【critter five ninety two uh, when able to turn left heading two five zero. descend and maintain seven thousand.】 14時11分10秒 《客室から悲鳴があがる》 14時11分11秒 無線（副操縦士） 250、7,000。【two five zero seven thousand.】 14時11分12秒 CVR 火の海です。【completely on fire.】 14時11分14秒 《客室からの悲鳴が収まる》 14時11分19秒 《断続的なホーンの音》 14時11分38秒 無線（副操縦士） クリッター592、利用可能な直近の空港へ着陸したい。【critter five ninety two we need the uh, closet airport available.】 14時11分42秒 管制官 クリッター592、こちらは準備完了。ドルフィンへ直行できるなら滑走路12へ着陸できる。 【critter five ninety two, they're gonna be standing standing by for you. you can plan runway one two when able direct to Dolphin now.】 14時11分45秒 《CVRの記録が1分12秒中断される》 14時28分35秒 管制官 …マイアミアプローチと交信を。訂正します、このまま交信を続けてください。【…contact Miami approach on, correction yon, yon, keep on my frequency.】 14時13分11秒 《CVRの記録が再び中断される》 14時13分37秒 速度超過警報と対地接近警報が録音終了まで鳴り続ける 14時??分??秒 《録音終了》
事故調査 目撃証言
エバーグレーズでボートに乗って釣りをしていた2人と自家用飛行機に乗っていた別の2人が592便の最期を目撃していた。目撃者によれば墜落直前、機体は右に傾いた状態で低空を飛行していた。そのまま機体は右に傾き続け、機首はほぼ垂直になるまで下がっていった。最終的に592便は垂直な姿勢で湿地帯に墜落し、大量の水しぶきと煙が立ち上った。目撃者の1人は事故現場を見て、まるで墜落により592便が消えて無くなったようだと述べた。 残骸の回収
エバーグレーズでの回収活動は困難を極めた。作業員が回収を行う間、狙撃手が銃を持ちワニを警戒するという状況であった。また、回収活動にはアメリカ海軍のダイバーも参加した。強い衝撃などにより機体や遺体は大きく損傷していた。遺体の回収には数週間を要し、無傷の遺体はほとんど見つからなかった。110人中68人ほどの遺体は顎骨の検査から特定され、少なくとも1人は1本の歯から特定された。また、足首に入れられていた刺青から特定されたものもあった。パイロット達の遺体の損傷はさらに酷く、副操縦士の遺族に遺体として返還されたものは1本の指のみで、空軍に残っていた指紋のデータによって判別された。一方で機長の遺体として発見されたものは無かった。そのため、火災や煙がパイロットや乗客にどれ程影響を与えたかは特定できなかった。
墜落現場は道路から離れた場所で、エアボートでしかアクセスできなかった。調査官の1人は「これまでの調査の中で最も困難」であると話した。
592便に積載された酸素発生装置
積荷目録には「空の酸素ボンベ」と記載されていたが、その正体は、機内に装備されている（以下、酸素発生装置）だった。この酸素発生装置は機内に減圧が発生した場合などに下りてくる酸素マスクと抜け止めピンが直結しており、マスクを強く引くと雷管が叩かれ、内部で化学反応が起き酸素が供給される仕組みだが、作動すると容器の温度は摂氏260度（華氏500度）近くに達する。
バリュージェット航空は1996年1月31日にアドリア航空で運用されていた2機のMD-82を購入し、同年2月1日にはさらに元のMD-83を1機購入。これら3機の酸素発生装置が12年の耐用年数を越えているかどうか、下請けの整備業者セイバーテック（SabreTech）によって検査された。セイバーテックとバリュージェット航空の間では、納期が遅れた場合、一日につき2,500ドル（当時の日本円換算で約267,500円）を支払うという契約が結ばれていた。そのためセイバーテックは臨時の整備士も雇用し、70人以上で3機の整備を行っていた。検査の結果、2機のMD-82の酸素発生装置は大部分が期限切れ若しくは期限切れ間近のものであった為、全て交換する事になった。これらの酸素発生装置は期限が切れてはいたものの、中身は充填されたままであった。未使用の酸素発生装置は危険物に指定されていなかったが、化学物質を使用するタイプの酸素発生装置は危険物に指定されており、輸送するには許可が必要だった。しかし、バリュージェット航空にはその許可は無く、無許可で592便に酸素発生装置を積み込んでいた。期限切れの酸素発生装置は、作動させた上で熱が冷めてから輸送することを推奨されていた。なお、酸素発生装置は作動後でも装置内に化学物質が残留するため、有害廃棄物に指定されていた。また輸送時には誤作動防止のため未使用の酸素発生装置の雷管に合成樹脂製の安全キャップを装着することとなっていた。この事は、MD-80シリーズのマニュアルとバリュージェット航空のワークカードの酸素発生装置取り付け、及び取り外し手順の項に記載されていた。これらのコピーは事故当時、セイバーテックにも配布されていた。航空会社によっては、期限切れで未使用の酸素発生装置を取り外す際に作動させ、中身を排出することも手順に組み込まれていた。しかし、セイバーテックの施設にはこの安全キャップが無く、作業員たちは安全キャップを着けることも中身を排出することもしなかった。代わりに誤作動を防ぐためピンを切断、あるいは缶に巻き付けた状態にしてテープで固定するという対処をした。なお、この安全キャップは1つ1セントで購入できる物だった。
セイバーテックの作業員が1996年3月中旬にMD-82から取り外された約144個の酸素発生装置は、ほとんどが段ボールに入れられた状態で格納庫の棚に保管されていた。また、中身はポリエチレン製の気泡緩衝材で厳重にくるまれていた。このうち6個は段ボールに入れられておらず、その後の調査でセイバーテックの施設内から発見された。この時、セイバーテックの作業員は誤って緑色の「修理可能」のタグをつけた。事故の2日前、セイバーテックの在庫係は酸素発生装置が入った段ボール箱5箱とタイヤ3つを輸送する準備を行った。その際、誤って在庫係は「空（Empty）」のラベルを張るよう指示したが、在庫係は整備士から箱の中身について詳細を伝えられていなかったため、中身を空の酸素ボンベと誤って解釈していた。事故当日、592便に段ボール箱を積み込んだ作業員は積載時に「カチン」という音がしたと証言した。事故現場での捜索により、28個の酸素発生装置が発見された。国家運輸安全委員会（NTSB）は酸素発生装置が離陸までの間のいずれかのタイミングで発火したと推定した。また、パイロットが最初に直面した電気系統の問題は、火災によりコードが焼き切れたためだとした。
酸素発生装置の実験 1996年11月6日から7日にかけて、NTSBはアトランティックシティの施設で5回の実験を行った。実験では、事故機よりも大型のマクドネル・ダグラス DC-10の貨物室が使用され、1回目と2回目では貨物室内に28本の酸素発生装置が入れられた段ボール箱1つが置かれ、3回目以降の実験では、段ボール箱は5つに増やされた。1回目と2回目の実験では、段ボール箱は鉄製のテーブルの上に置かれた状態で行われた。2回目の実験では火災が発生してわずか15分程で貨物室の天井の温度がに達し、4回目の実験では16分程でに達した。5回目の実験ではタイヤの上に2つの段ボール箱を載せ、その回りに3つの段ボールと手荷物を配置した状態で行われたが、これは592便の事故直前の貨物室内の状態に一番近い構成であり、火災が発生してから10分で天井の温度がを越え、11分でに達した。さらに30秒後には測定可能な温度のを上回り、16分後にタイヤが破裂した。NTSBの爆発物専門家は「これまで見た実験のなかで最も激しい炎だった」と話した。
CVRとFDRの分析
NTSBはコックピットボイスレコーダー（CVR）とフライトデータレコーダー（FDR）のデータをもとに、592便の飛行経路を作成した。14時10分03秒に謎の音が記録されるまでは至って正常で、この音の直後に気圧高度が減少し、対気速度も減少したが、高度と速度の値は4秒以内に元に戻った。これらの値の変化についてNTSBは、センサーに感知される1平方フィートあたりの圧力が69ポンド増加すると生じる変化と同じであると判断した。 酸素発生装置による火災事故 酸素発生装置による出火は1986年時点ですでに報告されており、連邦航空局（FAA）もこれを認識していたが、対策などは講じていなかった。 1986年8月10日 - ロサンゼルス国際空港からシカゴ・オヘア国際空港へ到着したアメリカン・トランス航空131便（マクドネル・ダグラス DC-10/）が駐機後に火災に見舞われ、半焼した。火災の原因は整備士が誤って酸素発生装置のトリガーを引いたことだった。 1994年10月 - エメリー・ワールドワイドのビルで配送車に積載されていた箱から煙が噴出した。運転手は火災が発生する前にその箱を車から降ろした。この箱には旅客機用の酸素発生装置が37本詰められていた。酸素発生装置はいずれも安全キャップが装着されておらず、引き紐を装置側面にテープで止めた状態で、気泡緩衝材にくるまれていた。
Dクラス貨物室への火災対策 592便の事故当時、航空機の貨物室は防火機能の違いによって、AクラスからEクラスまで分類されていた。このうちCクラスからEクラスまでは飛行中に乗員が立ち入れない区画についてのものだった。この3つのクラスでは、火災の完全な鎮火ではなく延焼を抑えることを目的としていた。Dクラス貨物室は、火災に対して酸素の排出を行うことにより延焼を抑える航空機の貨物室のことを指し、このタイプの貨物室は区画が小さく密閉されているため、酸素を排出することによって火災を脅威のないレベルでとどめることが出来ると信じられていた。そのため、火災検知装置や消火装置の設置が義務付けられていなかった。
Dクラス貨物室での火災事故は592便の事故の以前にも発生しており、1988年2月3日、アメリカン航空132便（マクドネル・ダグラス MD-83/）がナッシュビル国際空港への着陸進入中に火災に見舞われた。客室内に煙が充満し、床が焼け始めていた。同機は着陸後に誘導路上で緊急脱出を行い、乗員乗客131人は全員無事だった。この時、火災を引き起こしたのは過酸化水素であったが、状況は592便と酷似していた。132便の事故を受けて、NTSBは全てのDクラス貨物室に煙探知機と消火装置を設置するようFAAに推奨していた。しかし、FAAはこの件に関しても推奨された処置を行っていなかった。最終報告書でNTSBは、「もしFAAが1988年の推奨事項に従って、DC-9の貨物室に煙探知機と消火装置を設置するよう各航空会社に促していれば、バリュージェット航空592便は墜落しなかっただろう（Had the FAA required fire/smoke-detection and/or fire-extinguishment systems in [the DC-9’s] cargo compartments, as the safety board recommended in 1988, ValuJet Flight 592 would likely not have crashed）」と述べた。
Dクラス貨物室には酸素を排出することによって火災の延焼を押さえる機能があった。この機能は火災を抑制する有効な設備であると考えられていたが、貨物室内に酸素を発生させるものがあるという想定はされていなかった。事故後に行われた実験から貨物室内に酸素発生装置があり、その状況下で火災が発生すると酸素を排出する機能だけでは鎮火できない可能性があると判明した。
事故原因 NTSBは不適切に輸送されていた酸素発生装置が作動した結果、Dクラス貨物室内で火災が発生したことが墜落原因であるとし、以下のことが事故に寄与したと結論付けた。 下請けの整備業者が適切な輸送準備や梱包などを行わなかったこと。 バリュージェット航空が訓練や危険物に関する手順などが順守されているか適切に監視しなかったこと。 FAAがDクラス貨物室内に煙探知機と消火装置の設置を義務付けなかったこと。 安全勧告 NTSBはこの事故を受けて33個の安全勧告を発行した。勧告では、危険物の輸送方法や火災対策に関する規則の改訂や見直しなどが提言された。
FAAは規則を改訂し、Dクラス貨物室からCクラス貨物室へアップグレードするようことを義務付けた。Cクラス貨物室は火災を検知する装置と消火装置を備えた貨物室を指す。さらにFAAは火災検知装置については1分以内に火災を検出できるものを搭載することと既存の要件を変更した。また592便の事故後、圧縮酸素や酸化ガスシリンダーに関する研究や実験が進められ、最終的に危険物規則が改訂された。 事故後 反応 1996年6月26日、FAAの局長はバリュージェット航空の安全上の問題に対する対応が遅れたことを認めた。FAAの局長であるは公聴会で、「航空会社の異常な急成長が、より迅速に対処されるべき問題を生み出したことは明白である」と述べた。NTSBは、ジム・ホール委員長は過去10年間の事例を示し、FAAがNTSBの安全勧告を長年に渡って無視し続けたと公聴会で述べた。
当初、NTSBはバリュージェット航空の対応や対処などについて原因ではなく要因の項に分類していた。しかし、NTSBのジョン・ゴリア（John Goglia）は「委託業者の監督を含む自社の安全責任は航空会社にある」と述べ、最終報告書では同社の行動などは原因の項に引き上げられた。これについてバリュージェット航空は、「連邦航空規則の歪んだ解釈である」「重大な冤罪である」などと話した。また、セイバーテックが事故の原因を作ったと主張し続け、セイバーテックの親会社であるセイバーラインは、危険物の取り扱い手順の見直しを命じた。
バリュージェット航空の安全性と終焉 遺族は、安全性に関する記録が適切に保管されていなかったため、バリュージェット航空が起訴されなかったと憤慨した。また、墜落直後にバリュージェット航空の職員が行った声明を指摘し、592便に酸素発生装置が載せられていることをしっており、マイアミで処理するのではなくアトランタに輸送するよう指示したのではないかと述べた。
墜落の9日前に作成した内部報告書でFAAは、格安航空会社の事故率が高いことを指摘していた。この報告書によれば、バリュージェット航空は1990年から1996年3月までの間に重大事故3件を含む5件の事故を起こしていた。また、事故の年に緊急着陸回数が激増しており、直近5ヶ月でも59回が記録されていた。しかし、FAAの上層部はバリュージェット航空について一般的な航空会社と同等であると述べていた。バリュージェット航空の事故率は10万回の飛行辺り3.06で、その他の格安航空会社の事故率である0.43を大きく上回っていた。また、と比較すると事故率は14倍近かった。事故後、バリュージェット航空の運航を継続させて良いのか疑問視するFAAのメモが発見された。1996年2月、FAAは6件の事故やインシデントを受けてバリュージェット航空の業務内容を精査するよう指示していた。
事故の翌日にFAAのデイビット・ヒンソン局長とアメリカ合衆国運輸長官がバリュージェット航空の安全性について保障できると発言し、多方面から批判された。1996年11月9日、ヒンソンはFAA局長の座を退き、ペーニャも1997年2月14日に長官の職を辞した。
バリュージェット航空は6月16日に運航停止処分に処されたものの9月30日に運航再開を許可され、10月から運航を再開したが墜落事故の影響で業績は悪化した。1997年、バリュージェット航空はエアトラン航空を買収し、合併したがこの合併はいわゆる逆さ合併で、社名はエアトラン航空となった。
裁判と捜査