ミュラー管無形成

ミュラー管無形成（ミュラーかんむけいせい、）は、胎生期のミュラー管（中腎傍管）の発育障害によって、子宮、子宮頸部および腟上部が欠如または著しく低形成となる先天性の女性生殖器形態異常である。

メイヤー・ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群（、MRKH症候群）は、ミュラー管無形成を示す代表的な臨床概念である。ミュラー管形成不全、ミュラー管無形成症、ミュラー管無形成・腟無形成、ロキタンスキー症候群などと呼ばれることもある。

典型的なMRKH症候群では核型は46,XXで、卵巣は通常存在して機能するため、乳房発育などの第二次性徴は正常に進行する。一方、機能する子宮を欠くため初経を認めず、思春期に原発性無月経を契機として診断されることが多い。

完全に子宮組織を欠くとは限らず、MRIでは多くの患者に一側または両側の痕跡的なミュラー管由来組織や子宮角が認められる。これらに機能性子宮内膜が存在すると、月経血の流出路がないため周期性の骨盤痛、子宮留血、子宮内膜症などを生じることがある。

MRKH症候群は、生殖器以外の形態異常を伴わないI型と、腎・尿路系、骨格系、聴覚器、心臓などの形態異常を伴うII型に大別される。II型のうちミュラー管形成異常、腎形成異常、頸胸椎などの骨格異常を組み合わせた病態はMURCS連合（）と呼ばれる。

発生 女性生殖器のうち卵管、子宮、子宮頸部および腟上部の形成には、胎生期に左右一対として形成されるミュラー管が関与する。

正常発生では、左右のミュラー管が伸長し、その尾側部分が正中で癒合する。癒合した部分から子宮および子宮頸部が形成され、さらにミュラー管系と尿生殖洞の発生過程が協調して腟が形成される。

ミュラー管無形成では、左右のミュラー管の形成または発育が早期に障害され、子宮および子宮頸部が欠如または著しく低形成となる。腟上部も形成不全となり、腟は短く盲端となることが多い。

一方、卵巣はミュラー管とは異なる発生起源を持つ。このためMRKH症候群では卵巣は通常形成され、排卵および女性ホルモン分泌も保たれる。

卵管についても発育の程度には個人差があり、ASRM 2021では痕跡子宮が高位の骨盤内で同側卵巣付近に存在する場合や、卵管が萎縮していても卵管采を認める場合など、多様な形態が示されている。

解剖学的特徴 ミュラー管無形成の解剖学的形態には大きな個人差がある。

ASRM 2021では、ミュラー管無形成の子宮形態として、 正中部に存在する単一の小さな痕跡組織 左右に離れて存在する線維性索状組織 左右に離れた痕跡子宮角 機能性子宮内膜を伴う一側または両側の痕跡子宮角 などが示されている。

典型例では子宮頸部を欠き、腟上部が欠如する。外陰部は通常の女性型であり、腟入口部から短い盲端状の腟が存在することが多い。

このため、「子宮が完全に存在しない疾患」と単純化することは正確ではない。痕跡子宮組織は高頻度に存在し、その大きさ、位置、左右差、子宮内膜の有無などには幅がある。

MRKH症候群 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser症候群は、ミュラー管無形成による子宮・子宮頸部および腟上部の無形成または低形成を主要所見とする症候群である。

患者は通常46,XXの核型を有し、卵巣機能が保たれているため、思春期には乳房発育など通常の第二次性徴を呈する。外性器も通常の女性型である。

そのため、出生時や小児期には気付かれず、思春期になっても初経がないことから診断に至ることが多い。

I型 MRKH症候群I型は、子宮・子宮頸部および腟上部の形成異常が主体で、腎、骨格など他臓器の明らかな先天性形態異常を伴わない型である。isolated MRKH syndrome、typical MRKH syndromeなどとも呼ばれる。

I型であっても子宮遺残組織の形態や腟長には個人差がある。

II型 MRKH症候群II型は、子宮・腟形成異常に加えて、腎・尿路系、骨格系、聴覚器、心血管系など少なくとも一つの生殖器外形態異常を伴う型である。

特に腎・尿路系異常が多く、一側腎無形成、異所性腎、腎低形成、馬蹄腎などが報告されている。

骨格系では、 側弯症 椎体癒合 半椎 クリッペル・ファイル症候群 肋骨形態異常 などがみられる場合がある。

聴覚障害や心臓形態異常を伴う例もある。

MURCS連合 MURCS連合は、 Müllerian duct aplasia（ミュラー管無形成） Renal aplasia/dysplasia（腎無形成・形成異常） Cervicothoracic somite anomalies（頸胸部体節由来の骨格異常） を特徴とする複合先天異常である。

MRKH症候群II型の重症な表現型として扱われることがある。

ただし、MRKH症候群II型とMURCS連合は完全な同義語ではない。II型には腎異常や骨格異常の一部のみを有する症例なども含まれる。

疫学 ミュラー管無形成・MRKH症候群は、出生女性約4,500～5,000人に1人程度と推定されている。Orphanetも世界的な発生頻度を約4,500出生女性に1人としている。

ただし、無症状の軽度例や診断されていない症例の存在、診断基準の差などから、正確な頻度の推定には限界がある。

MRKH症候群は、卵巣機能が正常で第二次性徴を認める原発性無月経の主要な原因の一つである。

症状 最も典型的な診断契機は原発性無月経である。

卵巣機能が保たれているため、通常は、 乳房発育 女性型体型 通常の外陰部発達 などの第二次性徴を認めるにもかかわらず初経が生じない。

腟が短いため、性交を開始する段階で挿入困難や性交疼痛を契機として診断される場合もある。

骨盤痛 痕跡子宮に機能性子宮内膜が存在する場合には、ホルモン周期に反応して子宮内膜が周期的に変化するにもかかわらず、月経血の排出路を欠くことがある。

その場合、 周期性下腹部痛 慢性骨盤痛 痕跡子宮内の血液貯留 子宮内膜症 などを生じることがある。

卵巣は機能しているため、排卵痛や卵巣疾患による骨盤痛を生じることもある。

合併形態異常 ミュラー管無形成では、生殖器以外の先天性形態異常の評価が重要である。

ACOGは、ミュラー管無形成患者の最大53％に何らかの併存先天異常が報告されており、特に尿路系および骨格系が重要であるとしている。

腎・尿路系 代表的なものとして、 一側腎無形成 腎低形成 異所性腎 馬蹄腎 尿路形態異常 などがある。

MRKH症候群II型では腎・尿路系形態異常が特に多い。

ASRM 2021は、ミュラー管無形成では腎形態異常との関連が明確であるとして、腎画像評価を強く推奨している。

骨格系 頸椎・胸椎を中心とする椎骨形態異常、側弯症、肋骨異常などがみられる場合がある。

MURCS連合では頸胸椎形態異常が特徴の一つとなる。

聴覚・心血管系 一部の患者では先天性聴覚障害や外耳・中耳形態異常がみられる。

心臓・大血管の先天性形態異常も報告されているが、腎・骨格系異常より頻度は低い。

診断 診断では、原発性無月経の原因を確認するとともに、子宮・腟の解剖学的形態、卵巣、腎・尿路系およびその他の合併形態異常を評価する。

診察 外陰部は通常の女性型である。

腟診では腟が短く盲端となり、子宮頸部を確認できない場合が典型的である。ただし、思春期患者では侵襲的な内診を必ずしも必要とせず、年齢や状況に応じて外診、超音波検査などが用いられる。

超音波検査 初期画像検査として経腹、経会陰、経直腸などの超音波検査が用いられる。

通常の位置に子宮を確認できず、卵巣を確認できることが診断の手掛かりとなる。

ただし、特に思春期前後では小さな痕跡子宮組織を超音波のみで正確に評価することは難しい場合がある。

MRI MRIは、 痕跡子宮の有無 左右の子宮遺残組織 機能性子宮内膜の有無 腟の長さ 卵巣の位置 腎・尿路系異常 などを評価するうえで有用である。

ACOGによれば、MRIではミュラー管無形成患者の約90％に痕跡的なミュラー管由来構造を確認できる。

MRIの高い診断能力により、典型例では診断だけを目的とした腹腔鏡は通常必要としない。

染色体・内分泌検査 子宮が確認できない原発性無月経では、ミュラー管無形成以外の疾患との鑑別のため、 核型 血清テストステロン 卵胞刺激ホルモン（FSH） などが評価される場合がある。

典型的MRKH症候群では核型は46,XXで、卵巣内分泌機能は通常保たれている。

鑑別診断 完全型アンドロゲン不応症 重要な鑑別疾患に完全型アンドロゲン不応症（CAIS）がある。

CAISも、 女性型の外性器 正常な乳房発育 原発性無月経 子宮欠如 短い盲端腟 を示すため、臨床像がMRKH症候群と類似する。

しかしCAISでは核型が46,XYで、精巣から分泌される抗ミュラー管ホルモンによってミュラー管由来臓器が退縮する。MRKH症候群では通常46,XXで卵巣を有する点が異なる。

血清テストステロン、核型、性腺の画像所見などを用いて鑑別する。

腟・子宮頸部の閉塞性奇形 処女膜閉鎖症、腟横中隔、腟閉鎖、子宮頸部無形成・閉鎖なども、初経を認めない患者の鑑別となる。

これらでは機能性子宮内膜を有する子宮が存在し、月経血が排出できないため、 周期性腹痛 腟留血症 子宮留血症 などを認めることがある。

一方、典型的MRKH症候群では機能する正常子宮を欠くため、通常の月経血貯留は生じない。ただし機能性子宮内膜を有する痕跡子宮が存在する場合は例外となる。

その他 原発性無月経の鑑別として、ターナー症候群、性腺形成不全、視床下部・下垂体系疾患なども考慮されるが、これらでは第二次性徴やホルモン所見がMRKH症候群と異なることが多い。

遺伝的背景 MRKH症候群の発症機序は単一の遺伝子異常では説明できず、遺伝的異質性の高い疾患群と考えられている。

大部分は孤発例である一方、家族内発症も報告されており、一部では不完全浸透および表現度の差を伴う遺伝形式が推定されている。

これまで、 17q12領域（LHX1、HNF1Bなど） 16p11.2領域（TBX6など） GREB1L PAX8 WNT関連遺伝子群 HOXA関連遺伝子群 などとの関連が報告されている。

2026年の系統的レビューでは97研究が検討され、複数の遺伝子・染色体領域との関連が報告されている一方、既知の遺伝学的異常で説明できるのはMRKH症候群の一部に限られると結論づけられている。

したがって、すべてのMRKH症候群に共通する単一の「原因遺伝子」は確立されていない。

治療・管理 ミュラー管無形成そのものを一律に治療する方法はなく、解剖学的形態、症状、患者の希望に応じて管理される。

日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会の2023年診療ガイドラインでは、MRKH症候群について、十分なカウンセリングとフォローアップが可能な環境で、月経、妊孕性、性交について本人が理解可能な範囲で説明し、造腟術を行う場合には本人の希望に基づき経験を有する施設で実施することを推奨している。

腟延長 性交のため十分な腟長を希望する場合には、非手術的な腟拡張法または外科的な造腟術が選択肢となる。

ACOGは、多くの患者では非手術的な一次腟拡張法を第一選択としている。

拡張器を腟盲端へ継続的に圧迫することで組織を徐々に伸展させる方法で、Frank法、Ingram法などが知られている。

ACOGでは、十分な説明と本人の準備が整った患者では、一次腟拡張によって90～96％で解剖学的・機能的成功が得られるとしている。

ただし治療は性交開始年齢などだけを理由に機械的に開始するものではなく、本人の希望と準備に基づいて実施される。

造腟術 非手術的拡張が困難な場合、あるいは十分な説明を受けた患者が手術を希望する場合には造腟術が行われることがある。

術式には、 McIndoe法 Vecchietti法 腹膜を用いる造腟術 腸管を用いる造腟術 など複数の方法がある。

術式ごとに侵襲性、術後管理、狭窄、分泌物などの特徴が異なる。

日本の診療ガイドラインおよびACOGはいずれも、造腟術を行う場合にはこの治療に経験を有する施設で行うことを重視している。

痕跡子宮 機能性子宮内膜を有する閉塞した痕跡子宮が周期性疼痛や子宮内膜症の原因となっている場合には、腹腔鏡下などによる痕跡子宮切除が検討される。

痕跡子宮が存在するという理由だけで、無症状のすべての患者に切除を行うわけではない。

妊孕性 卵巣機能は通常保たれているため、MRKH症候群患者でも自身の卵子を得ることが可能である。

一方、機能する子宮を欠く場合、自身の子宮で通常の妊娠を継続することはできず、絶対的子宮性不妊（）となる。

生殖選択肢には国・地域の法制度や医療体制によって、 体外受精で得た胚を用いる妊娠代理 子宮移植 養子縁組 などがある。

妊娠代理 卵巣から採取した卵子を用いて体外受精を行い、胚を妊娠キャリアへ移植することで遺伝的な子を得ることは医学的には可能である。

ただし妊娠代理をめぐる法律、ガイドライン、倫理的扱いは国・地域によって大きく異なる。

子宮移植 子宮移植は、絶対的子宮性不妊の患者に妊娠・出産の可能性を与える治療法として臨床研究・臨床導入が進められている。

MRKH症候群は子宮移植の主要な適応疾患の一つである。

2014年には子宮移植後として世界初の生児獲得が報告され、その後複数国で出生例が報告されている。

2025年に公表された系統的レビューでは、子宮移植後に得られた40件の生児出生が解析され、全例が帝王切開で、早産、前置胎盤など母児合併症の増加が問題として指摘された。

子宮移植にはドナーおよびレシピエント双方への大規模手術、移植片血栓症などによる移植失敗、免疫抑制療法、妊娠合併症など特有のリスクがあり、一般的な不妊治療とは異なる高度な医療体制を必要とする。

心理・社会的支援 MRKH症候群は思春期に突然診断されることが多く、月経、性機能、身体像、妊孕性など複数の問題を同時に認識する契機となる。

ACOGは、診断時から心理的影響を考慮し、患者へカウンセリングおよび必要に応じたピアサポートへのアクセスを提供することを推奨している。

日本の2023年診療ガイドラインも、月経、妊孕性、性交について本人の理解度に応じて説明し、必要に応じて性機能・性心理に関するカウンセリングを行うとしている。

腟拡張や造腟術についても、単に解剖学的な腟長を形成することではなく、本人が治療を希望し、その目的と方法を理解した時点で実施することが重要となる。

MRKH症候群とミュラー管無形成の用語 「ミュラー管無形成」と「MRKH症候群」は医学文献上しばしば同義語として用いられる。

ASRM Müllerian Anomalies Classification 2021では、分類カテゴリーの正式名称としてMüllerian agenesisを用い、MRKH、Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome、vaginal agenesisなどを関連する既知名称として挙げている。

一方、MRKH症候群という名称は特に、 46,XX 正常な卵巣機能 正常な女性型第二次性徴 子宮・子宮頸部・腟上部の無形成または低形成 という臨床像を示す患者群を指す際に広く使用される。

そのため、ミュラー管奇形全体の分類を扱う場合には「ミュラー管無形成」、臨床的な症候群や患者管理を扱う場合には「MRKH症候群」という用語が用いられることが多い。

関連項目 ミュラー管奇形 ミュラー管 原発性無月経 完全型アンドロゲン不応症 ターナー症候群 子宮頸部無形成 腟中隔 腟閉鎖 処女膜閉鎖症 子宮内膜症 絶対的子宮性不妊 子宮移植 体外受精

脚注