東京大学医学部附属病院高圧酸素タンク爆発事故（とうきょうだいがくいがくぶふぞくびょういん こうあつさんそたんく ばくはつじこ）は、1969年（昭和44年）4月4日、東京都文京区本郷の東京大学医学部附属病院中央手術部の高圧酸素治療室で発生した高気圧酸素治療装置の火災・爆発事故である。高圧酸素治療装置内にいた入院患者2人、同病院中央手術部助手1人、東京大学医学部大学院生1人の計4人が死亡した。
事故は、装置内で眼底撮影に用いる電気機器へ給電するために設けられた仮設配線付近の出火に始まったと推定されている。当時、装置内は酸素によって約3絶対気圧まで加圧されており、後年の検討では内部の酸素濃度は約73%に達していたと推定されている。東京大学医学部附属病院が設置した事故調査委員会は、脳波・心電図信号用の細い電線を電源供給に流用した仮設配線に部分断線または接触不良が生じ、眼底カメラのストロボ充電時に流れる大きな突入電流によって電線が過熱し、塩化ビニール被覆に着火した可能性が最も高いと推定した。 一方、司法当局による発火原因についての最終的な結論は公表されていないとされる。
事故は一般に「高圧酸素タンク爆発事故」「高圧酸素治療タンクの爆発火災事故」などとも呼ばれてきた。 ただし、後年の事故分析では、高圧酸素治療装置の圧力容器そのものが単純に破裂した事故ではなく、装置内部の火災によって大量に生じた可燃性ガスや煙が安全弁などから設置室へ噴出し、室内でも爆燃を起こしたものと説明されている。
事故後、東京大学医学部附属病院は事故調査委員会を設置して原因究明を進め、遺族補償にも対応した。東京大学文書館には事故調査報告、遺族補償、訴訟、新聞報道などに関する一連の資料が保存されている。 また、本事故とそれ以前の高圧酸素治療装置火災を背景として、日本高気圧環境医学会は1969年9月に「高気圧酸素治療の安全基準」を制定した。 後年の回顧では、とりわけ本事故によって、1960年代に急速に普及していた日本の高気圧酸素治療のブームが急速に冷却し、治療を中止する医療機関や装置を廃棄する医療機関も現れたと評価されている。
背景
日本における高気圧酸素治療の普及
高気圧酸素治療は、通常より高い気圧の環境下で高濃度の酸素を吸入させる治療法である。日本では1960年代に研究と臨床応用が急速に進められた。榊原欣作による回顧では、1963年に東京大学の古田昭一らのグループが日本における初期の報告を行い、1964年以降、各地の大学病院などで研究と装置導入が進んだ。1960年代後半には高気圧酸素治療に対する関心が急速に高まり、1969年頃まで多数の医療機関で装置が設置されるようになっていた。
1969年4月8日の衆議院社会労働委員会における厚生省の説明では、当時、同省が把握していた国内の高圧酸素治療装置は約76台であった。大学などが研究目的でメーカーに試作させた装置も多かったという。
火災の危険性と先行事故
高酸素濃度環境では物質の燃焼が著しく促進されるため、高気圧酸素治療では発火源や可燃物の管理が重要となる。
日本では本事故以前の1967年10月9日にも、岐阜市内の病院で一人用高気圧酸素治療装置の火災が発生し、患者1人が死亡していた。後年の専門資料では、患者が装置内へ持ち込んだ懐炉が火源になったものとされている。
高気圧環境における火災危険性は本事故以前から専門家の間で認識されていた。1967年に開かれた第2回高気圧環境医学研究会では、労働省産業安全研究所の駒宮功額が「高圧治療室の火災予防について」と題する特別講演を行っている。 このため、本事故を「高圧酸素環境の火災危険性が当時まったく知られていなかったため発生した事故」とみなすことは適切ではなく、危険性の認識が存在する一方で、装置、運用、安全基準、規制などが発展途上にあった時期の事故と位置づけられている。
東京大学における研究
東京大学では事故以前から脳神経外科領域を含む高気圧酸素治療の研究が行われていた。
1967年の高気圧環境医学研究会では、高木忠信、喜多村孝一を含む東京大学の研究者が「脳手術後の術後障害に対する高圧酸素療法について」を発表している。 さらに1968年には、東京大学の研究者らが「脳血管障害及び脳浮腫に対する高圧酸素療法」と題する研究を発表していた。
これらの研究には、翌1969年の事故で死亡した中央手術部助手と大学院生も関わっており、事故以前から高気圧酸素治療の研究に携わっていたことが確認できる。
事故装置
構造
事故を起こした装置は、一人用高気圧酸素治療装置を基礎として多人数用に改造された第2種高気圧酸素治療装置であった。後年の事故分析によれば、元となった内室は市河思誠堂が製作した直径約1メートル、長さ約2.45メートルの円筒形の一人用装置で、これに川崎重工業が直径約2.2メートル、長さ約2.1メートルの外室を追加していた。内室と外室を合わせた容積は約10立方メートルであった。
耐圧試験圧力は6 kg/cm2、安全弁の作動圧力は3 kg/cm2とされていた。装置は内室と外室からなり、外室には複数人が入ることができた。
国会での文部省答弁によれば、内室は1964年3月に東京大学が校費で購入したもので、外室は1965年度に東京大学工学部の教授が厚生省補助金と工学部の経費を用いて製作し、その後東京大学医学部附属病院へ寄付する形で移された。
また厚生大臣は国会で、事故装置について、東京大学側が研究用として開発し、メーカーに試作を依頼し、その後別のメーカーに改造させたものであったと説明している。
電気設備と運用原則
事故装置は、原則として装置内部で電気機器を使用しないことを前提としており、内部には一般的な電源供給設備が設けられていなかった。また、内部にスプリンクラーなどの散水設備も設けられていなかった。
加圧については空気加圧が原則とされ、酸素によって加圧する場合は、本来、一人用装置であった内室だけを使用する運用が想定されていた。ところが事故当日は、患者2人と医師2人が入った内室・外室全体が酸素によって加圧された。
事故当日の治療と眼底撮影
患者と医師
事故当日、装置内には患者2人と医師2人の計4人が入っていた。装置外では中央手術部の技官1人が装置操作を担当していた。
後年の事故分析では、患者のうち1人は60歳の女性で、脳動脈瘤のため1969年3月18日に頸動脈結紮術を受けていた。3月25日、26日、27日に高気圧酸素治療を受けており、事故当日は4回目の治療であった。経過は良好で、この治療後に退院する予定であったという。
もう1人は66歳の女性で、頭部外傷後の脳内出血と診断されており、事故当日が初めての高気圧酸素治療であった。
医師側の死亡者は、34歳の中央手術部助手と30歳の医学部大学院博士課程在籍者で、いずれも脳神経外科を専攻していた。
榊原欣作による1989年の事故検討では、患者2人にどのような治療効果を期待して高気圧酸素治療を実施していたのかについては、関係した医師が事故で死亡したため詳細は不明であるとしている。
眼底撮影
事故当日は、高気圧酸素環境下で患者の眼底写真を撮影する作業が行われていた。午前中には大気圧下で眼底撮影が行われ、その後、装置を加圧して眼底撮影が続けられた。
2023年に文部科学省の「今後の医学教育の在り方に関する検討会」で提示された資料では、本事故について、脳外科手術後の患者の眼底を大気圧下と高圧酸素下で撮影し、両者を比較しようとしていたものと説明されている。
装置内部では、眼底撮影のため、眼底カメラ、自動フィルム巻取装置、ストロボなどを作動させる眼底撮影用電源、記録器など複数の電気機器が使用されていた。
事故の発生
加圧開始まで
榊原による事故調査記録の再検討によれば、患者のうち1人は午前9時50分頃、もう1人は午前10時10分頃に高圧酸素治療室へ入った。装置操作を担当した中央手術部技官は午前10時30分頃に到着した。
午前10時30分頃には、中央手術部助手が内室で患者の眼底写真を撮影していた。午前11時40分頃にはもう1人の患者がストレッチャーに乗せられた状態で外室へ移された。この際、眼底カメラ用の電源プラグが抜けていることに気づき、助手がいったん外へ出てプラグを差し直したとされる。
正午頃、大気圧下での眼底撮影を終えた後、中央手術部助手の指示により外室の扉が閉じられ、内室・外室全体の酸素加圧が始まった。一度、ゲージ圧0.1 kg/cm2付近で漏れが確認されたため減圧して点検し、その後再び加圧された。
午後0時35分頃にはゲージ圧2.0 kg/cm2、すなわち約3絶対気圧に達し、酸素の供給が止められた。
後年の分析では、加圧前に装置内の空気を酸素で完全に置換した記録がないことから、事故時の装置内酸素濃度は約73%、酸素分圧は約1672 mmHgに達していたと推定されている。
出火
加圧後、患者の一人にフルオレセインが投与され、午後0時40分頃、装置外の技官に室内照明を消すよう指示が出された。続いて眼底カメラのシャッター音が数回聞こえた。
その直後、内部の中央手術部助手から「灯りをつけろ」「電源を切れ」「減圧しろ」という趣旨の緊急の指示が繰り返された。装置外の技官は照明を点灯させ、電源プラグを抜き、減圧弁を開いた。
技官がのぞき窓から内部を見ると、中央手術部助手は足元付近に生じたおよそ10センチ四方の小さな炎を踏み消そうとしていた。炎はこの時点では強いものではなく、弱くちらつく程度であったとされる。
火災の急拡大と爆燃
技官は患者の家族に避難を促し、自身も治療室から脱出しようとした。室外へ出るための戸を開ける際には一時手間取ったという。
その後、装置付近から激しい噴出音または轟音が聞こえ、数秒後に爆発音、爆風、熱気、黒煙が生じた。爆風によって治療室の戸が外れるなど、設置室内にも大きな被害が発生した。装置外にいた技官と患者家族は脱出した。
後年の技術的検討では、装置内部の高酸素濃度環境で可燃物が急速に燃焼し、大量の高温の燃焼生成物、煙および可燃性ガスが発生し、それらが安全弁から設置室内へ噴出したことで室内にも爆燃火災が生じたと説明されている。
労働省産業安全研究所による調査では、装置内部にはビニール製の床材やカバー、ストレッチャーのマット、木製の椅子、フィルム、記録紙など、およそ40キログラムの可燃物があったと見積もられた。一方、装置内へ供給されていた酸素量は、最大で約70キログラムの可燃物を燃焼させ得る量であったとされる。
消火と遺体収容
事故発生後、病院職員らによる初期消火が行われ、消防隊も到着した。装置は火災と圧力によって変形して扉を開くことができなかったため、のぞき窓を破壊して内部へ放水するなどの消火活動が行われた。午後1時10分頃までに火災は鎮火した。
しかし、扉の変形のため内部へ入ることはできず、午後1時35分頃からガス切断器を用いて扉の切断作業が行われた。午後1時50分頃に装置内部の4人全員の死亡が確認され、遺体が収容された。
事故後、装置は全長が約21センチメートル伸び、支持脚も移動していた。また、2個の安全弁はいずれも破損し、その一部は治療室内の高い位置まで飛散していた。
被害
東京大学文書館の記録によれば、死亡したのは以下の4人である。
区分 人数 備考 入院患者 2人 高気圧酸素治療を受けていた患者 東京大学医学部附属病院中央手術部助手 1人 脳神経外科を専攻 東京大学医学部大学院生 1人 脳神経外科を専攻 合計 4人
事故当時の国会審議や後年の医学資料では、死亡者を「患者2名、医師2名」と表現する例もある。
装置外で操作に当たっていた中央手術部技官および患者の家族は、設置室内の爆燃が拡大する直前に避難し、死亡を免れた。
原因調査
警察による現場検証
事故翌日の1969年4月5日には、本富士警察署のほか、警視庁捜査一課、鑑識課、科学検査所などが現場検証を行った。
ただし、榊原が1989年にまとめた事故検討では、発火原因について「司法当局の結論は公表されていない」とされている。 このため、後述する発火原因は東京大学側の事故調査委員会による推定であり、司法当局によって確定・公表された原因とは区別する必要がある。
東京大学事故調査委員会
東京大学医学部附属病院は事故直後に事故調査委員会を設置した。 委員会は6人で構成され、約6か月間に21回の会議を行い、1969年11月3日付で事故調査中間報告を病院長へ提出した。
この報告書は『高圧酸素タンク爆発事故調査中間報告 : 昭和44年11月3日』としてまとめられ、CiNii Booksでは140ページの資料として書誌情報が登録されている。
委員会による調査では、圧力容器など装置本体の構造に、直接火災の発生原因となる異常は発見されなかった。調査の焦点は、装置内部で使用されていた電気機器と、それらへ電力を供給するために臨時に設けられた配線へ移った。
仮設電源配線
事故装置は本来、内部で電気機器を使用しないことを前提としていたため、装置内部に一般電源を供給する設備がなかった。
しかし事故当日は、眼底撮影などのため内部で複数の電気機器を使用する必要が生じた。このため、装置の圧力壁を貫通して脳波・心電図などの微弱な生体信号を外部へ伝える目的で設けられていた端子が、電力供給用に転用された。
装置内部側の配線の一部には、直径0.05ないし0.1ミリメートル程度の非常に細い素線8ないし13本をより合わせた、全体でも直径約1ミリメートルの脳波信号用リード線が用いられていた。
このリード線は、いわゆる二股コンセントの金具部分にある穴へ通して折り返し、ねじったうえ、塩化ビニール製の絶縁テープを巻く方法で接続されていた。事故調査委員会は、この接続を電力供給用としては極めて不完全なものと評価した。
細いリード線は折り曲げや接続によって複数の素線の一部が切断されやすく、見かけ上は接続されていても、実際に電流が流れる断面積が大きく減少していた可能性があった。また、二股コンセントとの接触そのものが不十分であった可能性も検討された。
使用されていた電気機器
事故時には、装置内部で眼底撮影のための眼底カメラ、フィルム巻取装置、ストロボを作動させるための眼底撮影用電源、記録器などが使用されていた。
事故調査委員会は、特に眼底カメラのストロボ撮影後に、ストロボ用コンデンサーを再充電する際の電流に着目した。
再現実験
事故調査委員会は、事故当時と類似した配線を用いて再現実験を行った。
100%酸素雰囲気中で、脳波用リード線を構成する素線の大部分が断線した状態を再現したところ、通常の電流が流れているだけでは顕著な異常が生じない場合でも、眼底カメラのシャッターを切った直後にはストロボ用コンデンサーの充電のため、定常状態の20倍を超える突入電流が流れることが確認された。
素線が2本だけ残った条件では、シャッターを切った直後に細線が赤熱して溶融し、周囲の塩化ビニール被覆に着火した。着火した被覆は当初数秒間、比較的小さな炎で燃えながら可燃性ガスを発生させ、その後、ガスへ引火して爆発的な燃焼へ移行した。この経過は、装置外の技官が目撃した「初めは小さな炎であり、その数秒後に急激な爆発・火災が起こった」という実際の事故経過とよく一致した。
調査委員会が推定した発火原因
以上の実験などから事故調査委員会は、仮設電源に使用された細いリード線の一部断線、または二股コンセントとの不完全な接触によって局所的な電気抵抗が増加し、ストロボ充電時の大きな突入電流によって配線が赤熱してビニール被覆に着火した可能性が最も高いと推定した。
委員会は電気機器の別の発熱部位など、ほかの着火機序も検討したが、事故状況を再現する可能性は仮設配線の過熱説より低いと判断した。
したがって、本事故の発火原因を単純に「漏電による火花」などと説明するのは、事故調査委員会の推定とは異なる。委員会の中心的な推定は、細線の断線または接触不良とストロボ充電時の突入電流が組み合わさって生じた抵抗加熱・赤熱によるビニール被覆の着火であった。
火災が急拡大した理由
通常の空気中であれば小規模な電線被覆の発火にとどまる可能性のある現象も、高酸素濃度かつ高気圧の環境では燃焼が著しく促進される。事故時の装置内部は、後年の計算では酸素濃度約73%、約3絶対気圧と推定され、通常環境とは大きく異なる支燃性を持っていた。
装置内には床材、ストレッチャー、紙、フィルム、木製品など多数の可燃物も存在したため、小規模な出火から大量の可燃性ガスを伴う全面的な火災へ短時間で移行したと考えられている。
「爆発」の機序
事故は当時から「高圧酸素タンク爆発事故」と報道・記録されているが、後年、事故調査に関与した駒宮功額は、この表現が圧力容器そのものの破裂事故であるとの誤解を生んだと指摘した。
労働省産業安全研究所などの説明では、まず装置内部で火災が起こり、その燃焼によって発生した大量の可燃性ガス、黒煙、高温ガスが安全弁などを通じて設置室内へ噴出し、空気と混合して可燃範囲に達したことで、設置室内でも爆燃が生じたとされる。
ただし装置自体も事故による圧力と熱で大きく変形しており、全長が約21センチメートル伸び、安全弁が破損するなどの損傷を受けた。 したがって、「装置内火災」と「設置室内での爆燃」を区別しつつ、事故当時から定着している「爆発事故」という名称を用いる必要がある。
当時の装置規制と安全管理
薬事法上の位置づけ
事故後の国会では、事故装置がどのような法規制の下で製作・使用されていたのかについても議論された。
1969年4月8日の衆議院本会議で厚生大臣は、業者が販売を目的として製造する高圧酸素治療装置については当時の薬事法上の製造承認が必要であり、承認された装置については、圧力計の点検、火花や爆発の原因となる物品、油脂類、可燃性の消毒剤・麻酔剤、電気手術器などを避ける旨の使用上の注意が付されていたと説明した。
一方、東京大学の事故装置は、東京大学が研究用としてメーカーに試作を依頼し、のちに改造されたもので、通常の商品として厚生大臣の承認を受けて販売された装置ではなかった。
同月11日の衆議院文教委員会では、病院や大学が研究目的のためメーカーに指示して個別に製作させるものについては、当時の薬事法上、業として製造販売する医療用具と同じ規制の対象にはならないとの政府説明が行われた。 したがって、事故装置が「承認を受けていなかった」ことを、直ちに違法な未承認医療機器の使用と同一視することはできない。
国会での議論
事故は発生直後から国会で複数回取り上げられた。厚生省は、国内の高圧酸素治療装置の実態把握、安全基準の整備、装置使用上の安全対策について検討する方針を示した。
国会では、1967年にも高圧酸素治療装置内で死亡火災が発生していたことや、高圧酸素環境における可燃物・電気機器の危険性が既に知られていたことも取り上げられ、安全対策の実効性が問題とされた。
死亡した医師の身分と補償
中央手術部助手
東京大学文書館は、死亡者4人のうち1人を「中央手術部助手」と記録している。
1969年当時、東京大学は国立大学であり、国立大学法人化以前であった。4月11日の衆議院文教委員会で文部省側は、死亡した助手について「国家公務員」であるとしたうえで、事故時の事情を調査し、国家公務員の災害補償に関する規定が適用されることになるとの見通しを示した。
ただし、この国会答弁は事故発生から1週間後の段階における適用見込みについての説明であり、公開されている資料からは、最終的にどのような公務災害認定が行われ、どの制度に基づきいくらの補償が支給されたかまでは確認できない。
医学部大学院生
もう1人の医師について、東京大学文書館は「医学部大学院生」と記録している。 国会審議では、事故当時の「現在の身分」は大学院生であると政府側が説明している。
文部省の説明によれば、この大学院生は大学院の通常の4年間の修業期間を終えていたが、さらに研究を継続するため在学期間の延長願を提出していた。延長願自体は事故前に提出されていたものの、大学内での正式な決裁は事故後となった。
また国会答弁によれば、この大学院生は1969年1月以降、逓信病院の職員としても勤務していた。 しかし、東京大学で事故に遭った際の研究・診療活動が、この別の雇用関係に基づく業務であったことを示す公開資料は確認されていない。
4月11日の文教委員会で文部省側は、助手には国家公務員の災害補償制度が適用される見込みである一方、大学院生については当時それに相当する補償制度がなく、東京大学が別途補償の方法を検討していると説明した。
このため、この大学院生の死亡を現代の労働者災害補償保険における「労災」であったと断定することは、現時点で公開されている資料からはできない。
遺族補償
東京大学文書館の資料群説明によれば、東京大学医学部附属病院は事故後、原因調査とともに「遺族への補償」に対応した。
同文書館には「高圧酸素タンク爆発事故 遺族補償関係資料」や「高圧酸素タンク爆発事故による死亡者の遺族補償に関する調書」など、事故後の補償に関する資料が保存されている。
一方、これらの文書の多くは非公開または閲覧に審査を要する資料であり、公開されている文書館メタデータのみから、各遺族に対する具体的な補償額、法的根拠、補償交渉の詳細を確定することはできない。
訴訟関係資料
東京大学文書館には、事故関連資料の一部として訴訟関係文書も保存されている。資料名には「高圧酸素タンク訴訟関係 44.4.4」「高圧酸素室訴訟事件 44.10」などが含まれる。
また、1970年4月には東京大学総長加藤一郎名義の「『病院爆発事件』〔高圧酸素タンク爆発事故調査第二次報告関係資料（評議員宛）〕」が作成されている。
ただし、公開されている文書館メタデータからは、訴訟の原告・被告、請求内容、請求額、判決または和解の有無とその内容までは判明しない。
事故後の対応
高気圧酸素治療の安全基準
本事故は、日本における高気圧酸素治療の安全基準整備を促す大きな契機となった。
日本高気圧環境医学会は、1967年の岐阜の火災と1969年の東京大学病院事故という2件の死亡火災を受け、1969年9月1日に「高気圧酸素治療の安全基準」を制定・施行した。
この安全基準は、高気圧酸素治療装置の構造、設置、電気設備、可燃物、患者の衣類や所持品、消火設備、装置操作、治療従事者の安全管理などを対象とするものとなり、その後も改正が重ねられた。
後年、榊原は、この安全基準の制定後、約20年間にわたり日本では高気圧酸素治療中の火災事故が発生しなかったと評価している。
厚生省による対応
事故と同じ1969年9月12日には、厚生省薬務局長通知「高気圧酸素治療装置の添付文書に記載すべき使用上の注意事項について」（薬発第704号）が発出された。
ただし、この通知と東京大学病院事故との直接的な因果関係については、通知の存在のみを示す後年の資料からは確定できないため、「本事故を直接受けて発出された」と断定する場合には別途資料が必要である。
労働省産業安全研究所による実態調査
事故後、労働省産業安全研究所は高気圧治療設備の安全性に関する実態調査を行った。
駒宮功額と田中隆二は1970年、『高気圧治療設備実態調査報告書』を公表した。 同報告書は、1967年の岐阜の一人用装置火災と1969年の東京大学病院事故などを、高圧酸素環境の危険性を示す事例として挙げている。
調査では、国内の代表的な高気圧治療設備16基（一人用8基、多人数用8基）について、安全面から設備状況を調べた。当時は国内外とも高気圧治療設備について安全技術の研究が十分に進んでおらず、明確な安全技術・安全基準が十分確立していない部分があり、安全対策の相当部分がメーカーや使用施設の判断に委ねられていたことが指摘された。
同報告書には東京大学病院事故の概要も収録され、装置内部の仮設電源コード付近から発火した可能性、約40キログラムの可燃物が内部に存在したこと、安全弁から設置室内へ燃焼ガスが噴出して室内で爆燃したことなどが分析されている。
日本の高気圧酸素治療への影響
1960年代の日本では高気圧酸素治療が急速に普及していたが、1967年と1969年の死亡火災、とりわけ東京大学病院の事故はその流れを大きく変化させたとされる。
榊原欣作は1986年の回顧で、1969年まで高気圧酸素治療は「熱狂的」ともいえる勢いで普及していたものの、2件の火災、とりわけ東京大学病院事故によってブームが急速に冷却したと述べている。高気圧酸素治療の研究に携わる医師・研究者が減少し、治療を中止した施設もあったという。
1989年の事故検討では、東京大学病院事故後、高気圧酸素治療を中止する医療機関が相次ぎ、中には設置したばかりの治療装置を廃棄した施設もあったとされる。
一方、事故を契機として安全基準の制定、装置の安全設備の改善、安全教育、電気設備や可燃物管理などの対策が進められ、その後の日本における高気圧酸素治療の安全体系の形成につながった。
後年の評価・言及
1980年代以降、日本高気圧環境医学会の専門誌では、本事故は日本における高気圧酸素治療の安全史を考えるうえで重要な事故として繰り返し検討されている。特に1989年の榊原欣作の論文は、事故当時の東京大学事故調査委員会の中間報告、新聞記事、消防関係資料などをもとに、事故経過、装置、電気配線、再現実験、発火原因、火災拡大機序を詳細に再構成している。
2023年には、文部科学省の「今後の医学教育の在り方に関する検討会」において、研究的な医療を実施する際の安全管理に関する歴史的事例の一つとして本事故が取り上げられた。 同検討会では、脳外科手術後の患者について大気圧下と高圧酸素下で眼底写真を比較しようとしていたこと、装置外から電源を引き込み、二股コンセントに素線を巻き付けて絶縁テープで処理した仮配線が使用されていたこと、ストロボ充電時の大電流に伴う発火が事故経過として紹介された。
同検討会の議事録では、発表した委員が、本事故を東京大学病院における研究・医療安全の歴史を象徴する事例として取り上げている。
事故資料
東京大学文書館では、本事故に関する資料群を「附属病院 高圧酸素治療装置爆発事故関係」として保存している。
資料群には、事故調査委員会関係文書、事故調査報告書、遺族補償関係資料、訴訟関係資料、新聞記事などが含まれる。資料の作成時期は主に1969年から1971年にかけてであり、事故後長期間にわたって調査、補償、法的対応が行われたことを示す史料となっている。
事故調査委員会が1969年11月3日にまとめた『高圧酸素タンク爆発事故調査中間報告』は東京大学総合図書館にも所蔵されており、CiNii Booksで書誌情報を確認できる。
一方、東京大学文書館の事故関係資料の多くは非公開または閲覧に審査を要するため、インターネット上で公開されているのは主として目録・メタデータである。
関連項目 東京大学医学部附属病院 高気圧酸素治療 医療事故 医療安全 酸素 燃焼 爆燃 公務災害 日本高気圧環境・潜水医学会
脚注
参考文献 高圧酸素タンク爆発事故調査委員会『高圧酸素タンク爆発事故調査中間報告 : 昭和44年11月3日』東京大学医学部附属病院、1969年。 駒宮功額「高圧酸素治療タンクの爆発火災事故」『予防時報』第78号、1969年。 駒宮功額・田中隆二『高気圧治療設備実態調査報告書―（付）酸素雰囲気中におけるインターホンによる発火危険性について―』労働省産業安全研究所、1970年。 榊原欣作「わが国における高気圧酸素治療の回顧と展望」『日本高気圧環境医学会雑誌』第21巻第1号、1986年、21-40頁。 榊原欣作「高気圧酸素治療中の火災事故について」『日本高気圧環境医学会雑誌』第24巻第4号、1989年、185-199頁。