Kilpirauhasen vajaatoiminta eli hypotyreoosi tarkoittaa, että elimistössä on liian vähän kilpirauhashormoneja (tyroksiini ja trijodityroniini) tarpeeseen nähden. Yleisin taustasyy on kilpirauhasen krooninen autoimmuunitulehdus (Hashimoton tyreoidiitti). Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan ensisijaisesti lääkkeellisesti synteettisellä tyroksiinilla.
Keskeisiä käsitteitä Primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta (99 % tapauksista) tarkoittaa, että puutteellinen hormonituotanto johtuu kilpirauhasesta. Sentraalisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa (alle 1 % tapauksista) sen sijaan syy on hypotalamuksessa tai aivolisäkkeessä.
Kliininen kilpirauhasen vajaatoiminta tarkoittaa tilannetta, jossa verestä mitattu vapaa tyroksiini (T4-V) on alle viitealueen ja tyreotropiini (TSH) yli viitealueen. Subkliinisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa T4-V on viitealueella ja TSH toistetusti yli viitealueen.
Tyreoidiitti tarkoittaa kilpirauhasen tulehdusta.
Struuma tarkoittaa kilpirauhasen suurentumista.
Levotyroksiini on tyroksiinin synteettinen versio, kun taas liotyroniini on trijodityroniinin synteettinen versio. Molekyylit eivät poikkea kilpirauhasen tuottamista.
Historia William Ord kuvaili nykyisin kilpirauhasen vajaatoimintana tunnetun oireyhtymän myksödeeman nimellä vuonna 1878. George Murray raportoi vuonna 1891 lampaiden kilpirauhasesta eristetyn injektiovalmisteen lievittäneen myksödeemasta kärsineen potilaan oireita. Hector Mackenzie käytti ensimmäisenä suun kautta annosteltua lampaan kilpirauhasvalmistetta vuonna 1892. Hakaru Hashimoto kuvaili vuonna 1912 kilpirauhastulehduksen, jolle hän antoi nimeksi struma lymphomatosa (myöhemmin tauti nimettiin löytäjänsä mukaan Hashimoton tyreoidiitiksi). Edward Kendall eristi ensimmäisenä kilpirauhashormoneja vuonna 1914 ja nimesi ne tyroksiiniksi. Charles Harington ja George Barger selvittivät tyroksiinin rakenteen vuonna 1926 ja syntetisoivat sitä 1927. Jack Gross ja Rosalind Pitt-Rivers tunnistivat tirjodityroniinin biologisen merkityksen 1952-1953.
Eläinperäiset kilpirauhasvalmisteet olivat laajalti käytössä kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitona 1890-luvulta aina 1970-luvun puoleenväliin asti, kunnes synteettinen tyroksiini syrjäytti ne. Tyroksiinin etuina olivat mm. annostelu kerran päivässä ja tutkimusnäyttö.
Jodin lisääminen suolaan tai veteen struuman ehkäisemiseksi keksittiin 1800-luvun alkupuolella, mutta käytäntö yleistyi vasta 1900-luvulla. Vuonna 2021 lähes 90 % maailman väestöstä käytti jodioitua suolaa.
Esiintyvyys
Vuoden 2022 lopulla noin 340 000 suomalaista käytti kilpirauhaslääkkeitä. Vuonna 2014 Euroopassa arvioitiin esiintyvyydeksi 3,05 % väestöstä. Tästä 15 % on kliinistä ja 85 % subkliinistä vajaatoimintaa. Subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisyydeksi aikuisväestössä on myös arvioitu noin 10 prosenttia.
Kilpirauhasen vajaatoiminta yleistyy myöhäisessä keski-iässä, mutta sitä esiintyy myös nuoremmilla. Naisilla esiintyy hormonaalisista syistä 4–6 kertaa miehiä enemmän kilpirauhasen autoimmuunisairauksia.
Sentraalisen kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys on arviolta jopa vain 0,005 % väestöstä.
Syyt
Primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta
Krooninen autoimmuuniperäinen kilpirauhastulehdus (Hashimoton tyreoidiitti) Kilpirauhasen vajaatoiminnan tavallisin syy on kilpirauhasen krooninen autoimmuunitulehdus Hashimoton tyreoidiitti (joissain lähteissä pidetään myös Ordin tyreoidiittia samana tautina). Autoimmuunitulehduksen laukaiseva tekijä ei ole tiedossa, mutta se voi liittyä mm. T-auttajasolujen poikkeavuuksiin. T-auttajasoluilla on keskeinen rooli autoimmuunitulehdusten estämisessä.
Tulehduksen edetessä normaali kilpirauhaskudos korvautuu tulehdussolukolla ja sidekudoksella. Kilpirauhasen kudosvaurion kannalta imussolujen erittämät sytokiinit ovat avainasemassa. Ne pystyvät aktivoimaan tulehdusvälittäjäaineiden tuotantoa myös kilpirauhassoluissa.
Suurella osalla Hashimoton tyreoidiittia sairastavilla todetaan veressä vasta-aineita kilpirauhasperoksidaasia kohtaan (TPO-vasta-aineet). Niitä ei kuitenkaan esinny kaikilla, ja toisaalta pelkkä vasta-aineiden olemassaolo ei tarkoita, että henkilöllä on Hashimoton tyreoidiitti (positiivinen ennustearvo 75 %). Vasta-aineet yksinään eivät aiheuta kilpirauhastulehdusta eivätkä niiden tasot korreloi kilpirauhasen toiminnan kanssa. Vasta-ainetasojen on kuitenkin havaittu korreloivan koettuihin oireisiin kilpirauhashormonien tasoista riippumatta. Tämä voi selittää, miksi osa potilaista kokee oireita, vaikka lääkehoito korjaisi kilpirauhaushormonien pitoisuudet.
Hashimoton tyreoidiitin on havaittu kaksostutkimuksissa olevan jossain määrin periytyvää. Todennäköisesti periytyvyyteen vaikuttaa kymmeniä eri geenejä. Myös ympäristötekijöillä voi olla vaikutusta.
Tietyt lääkkeet altistavat Hashimoton tyreoidiitille. Tunnetuin esimerkki on alfainterferoni. Lisäksi erilaisten syöpien hoidossa käytettävät CTLA-4-vasta-aineet ja PD1-vasta-aineet aktivoivat T-imusolujen toimintaa, mikä voi voimistaa autoimmuunitulehdusta.
Ohimenevät kilpirauhastulehdukset Noin 5 % kilpirauhasen autoimmuunitulehduksista paranee itsestään. Ohimenevää kilpirauhasen autoimmuunitulehdusta voidaan kutsua "hiljaiseksi" (engl. silent thyroiditis), sillä se on usein vähäoireinen ja voi jäädä kokonaan huomaamatta. Ohimenevää kilpirauhasen autoimmuunitulehdusta esiintyy myös 4-10 %:lla naisista synnytyksen jälkeen, jolloin sitä kutsutaan synnytyksenjälkeiseksi kilpirauhastulehdukseksi (engl. postpartum thyroiditis). Kummassakin muodossa voi esiintyä ensin kilpirauhasen liikatoimintaa muistuttava vaihe, mikä johtuu olemassaolevien kilpirauhashormonien vapautumisesta follikkeleista verenkiertoon. Tätä seuraa kilpirauhasen vajaatoimintavaihe. Osassa synnytyksenjälkeisiä kilpirauhastulehduksia kuitenkin ilmenee vain toinen näistä. Ohittuvien kilpirauhasen autoimmuunitulehdusten kesto on yleensä kuukausia.
Jodin puute tai liikasaanti Raskaana olevan naisen jodinpuute aiheuttaa myös sikiön jodinpuutteen. Sikiö on alkuraskaudessa riippuvainen äidiltä istukan kautta tulevasta tyroksiinista, sillä sikiön oma kilpirauhastuotanto alkaa vasta noin raskausviikolla 24. Vakava jodinpuute sikiökaudella voi aiheuttaa kretinismiksi kutsutun kehityshäiriön, johon kuuluu älyllistä kehitysvammaisuutta, lyhytkasvuisuutta, kuuromykkyyttä ja spastisuutta (lihasjäykkyyttä).
Lapsuusiässä jodinpuute on yhteydessä huonompaan kognitiiviseen ja motoriseen suoriutumiseen.
Aikuisella vakava jodinpuute johtaa kilpirauhasen vajaatoimintaan ja struumaan. Lievässä tai kohtalaisessa jodinpuutteessa kilpirauhasen toiminnan tehostuminen voi estää vajaatoiminnan kehittymisen.
Endeeminen struuma tarkoittaa tilannetta, jossa yli 5 %:lla väestön 6-12 vuotiaista on struuma. Yleisin syy on jodinpuute. Endeemistä struumaa esiintyy (tai on esiintynyt) etenkin vuoristoisilla alueilla (Andit, Himalaja, Alpit, Kreikka, Lähi-Itä, osa Kiinasta, Uuden-Guinean ylänkö), mutta myös muilla alueilla (Kamerun, entinen Zaire, Keski-Afrikan tasavalta, Hollanti, Keski-Eurooppa, Brasilian sisäosat, Suurten järvien alue Pohjois-Amerikassa).
Jodinpuute on maapallon yleisimpiä ravitsemusongelmia.Antti Aro, Jodi ja seleeni, Terveyskirjasto (Archive.org) Myös Suomessa jodinpuutteesta johtuva kilpirauhasen vajaatoiminta ja struuma olivat yleisiä ennen kuin suolaan alettiin lisätä jodia 1940-luvulla. FinRavinto 2017 -tutkimuksessa suomalaisten jodinsaanti arvioitiin riittäväksi tai lähes riittäväksi. Puolet suomalaista vegaaneista kuitenkin kärsii lisäksi vaikeasta jodinpuutteesta. Vegaaneille ja allergioiden vuoksi välttämisruokavaliota noudattaville suositellaankin jodilisää. Jodin saantisuositus aikuisilla on 150 μg/vrk, raskaana olevilla 175 μg/vrk ja imettävillä 200 μg/vrk.
Jodinpuutetta väestötasolla korjataan lisäämällä jodia suolaan, leipään tai juomaveteen. Lisäksi jodia käytetään ravintolisinä ja injektioina.
Mikroskooppisina piirteinä jodinpuutteen aiheuttamassa struumassa nähdään kilpirauhassolukon runsasta hyperplasiaa ja toisaalta atrofisia alueita. Kolloidin määrä follikkeleissa voi olla vähäinen tai puuttua kokonaan.
Toisaalta myös jodin liikasaanti (500-1000 μg vuorokaudessa) voi aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa, sillä jodin kuljetus kilpirauhaseen estyy (Wolff-Chaikoffin vaikutus). Tavallisesti vaikutus ohittuu viikoissa, mutta osalla jää pysyväksi ja johtaa kilpirauhasen vajaatoimintaan. Liiallisen jodinsaannin syy voi olla ravinto (mm. merilevä) tai jodia sisältävät lääkkeet (kuten amiodaroni).
Lääkkeet Myös jotkin lääkeaineet voivat aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa.Camilla Schalin-Jäntti: Aikuispotilaan kilpirauhasen vajaatoiminta Duodecim-lehti 20/2005 Yleisimpiä ovat litium ja amiodaroni. Litium estää kilpirauhashormonien tuotantoa ja vapautumista. Litiumin pitkäaikaiskäyttäjistä noin 30 % tarvitsee tyroksiinikorvaushoitoa. Amiodaronin käyttäjillä kilpirauhasen vajaatoiminnan riski on noin 22 %. Toisinaan nämä lääkkeet voivat aiheuttaa myös kilpirauhasen liikatoimintaa.
Iatrogeeniset (lääketieteellisestä hoidosta johtuvat) Muita vajaatoiminnan aiheuttajia ovat esimerkiksi kilpirauhasen poistoleikkaus, radiojodihoito (kilpirauhassyövän hoidon takia).
Synnynnäiset syyt Synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta voi olla ohimenevää, mikäli se johtuu äidiltä istukan kautta tulleista TSH-reseptoria estävistä vasta-aineista tai jodin liikasaannista. Pysyvä vajaatoiminta voi johtua kilpirauhasen kehityshäiriöstä tai mutaatioista, jotka häiritsevät kilpirauhashormonien tuotantoa.
Sentraalinen kilpirauhasen vajaatoiminta Alle 1 % kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuu hypotalamuksen tai aivolisäkkeen toiminnan häiriöistä. Toisinaan voi olla vaikea erottaa, kummasta on kyse. Taustasyitä voivat olla hypotalamuksen tai aivolisäkkeen vauriot, kasvaimet ja infiltratiiviset tai tulehdukselliset sairaudet. Iatrogeenisia syitä voivat olla alueen leikkaukset tai sädehoito.
Lapsilla yleisimpiä syitä ovat kraniofaryngeooma ja pään alueen sädehoito (esimerkiksi aivokasvaimen tai pahanlaatuisen verisairauden hoidossa).
Aikuisilla yleisimpiä syitä ovat aivolisäkkeen makroadenooma, leikkaus ja sädehoito.
Oireet Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet syntyvät ja pahenevat yleensä hitaasti ja ovat yksilöllisiä. Mahdollisia oireita ovat väsymys, paleluherkkyys, painonnousu, ummetus, sydämen sykkeen hidastuminen, ihon kuivuus, turvotukset, hikoilun väheneminen, muistihäiriöt, keskittymisvaikeudet, hiusten lähtö, äänen käheys, kuukautishäiriöt ja lapsettomuus. Vajaatoiminta voi myös vähentää seksuaalista halukkuutta ja lisätä keskenmenon vaaraa. Kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa aiheuttaa myös sydämen vajaatoimintaa, psykoosin tai kooman. Kilpirauhasen vajaatoiminta on yhdistetty myös nivelrikkoon ja niveltulehduksiin.
Lapsuudessa ilmenevän (ei-synnynnäisen) autoimmuuniperäisen kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisimpiä oireita ovat väsymys tai huimaus, ihon poikkeava kuivuus, vatsakipu ja kasvun hidastuminen. Sairaus todetaan usein ennen kasvuhäiriöiden ilmaantumista. Vaikea jodinpuute raskauden aikana voi johtaa lapsen henkiseen ja motoriseen kehityshäiriöön, jota kutsutaan kretinismiksi. Diagnosointi
Vuonna 2024 julkaistun suomalaisen Käypä hoito uosituksen mukaan kilpirauhasen vajaatoiminta diagnosoidaan laboratoriokokeilla. Näistä keskeisimmät ovat vapaa (kantajaproteiineihin sitoutumaton) tyroksiini (T4-V) ja tyreotropiini (TSH).
Primaarisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa T4-V on matala ja TSH suurentunut. Mikäli T4-V on normaali, mutta TSH suurentunut, puhutaan subkliinisesta kilpirauhasen vajaatoiminnasta.
Harvinaisessa sentraalisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa T4-V on matala ja TSH matala tai viitealueella. Diagnostiikka ja hoidon aloitus kuuluvat erikoissaairaanhoitoon.